临床流行病学-疾病疗效研究.ppt

（三）注意事项 1.严密组织、明确分工、充分协作 2.标准统一、方法统一、工具统一 3.严格培训、同步进行、中期评估 4.经费充足、随访率高、一致性好 五、对不依从情况资料的分析方法 临床试验随访观察结果可出现以下4种情况。 随机分组 实验组 对照组 研究对象 完成实验治疗者—A 未完成实验治疗或改对照治疗者—B 完成对照治疗者—C 未完成对照治疗或改实验治疗者—D 四、对不依从情况资料的分析方法 （一）打算治疗分析 （二）效力分析 （三）实际治疗分析 （一）打算治疗分析 1.方法：比较实验组（A+B）与对照组（C+D）的疗效或不良事件发生率差别。 2.优点：按原设计的分组进行统计分析，并保持了两组的可比性。 3.缺点：缩小了实验组与对照组之间的差别，增加了治疗效果差别的假阴性概率。 （二）效力分析 1.方法：比较实验组的A与对照组的C的疗效或不良事件发生率差别，不考虑B与D的结局。 2.优点：按临床单纯接受实验或对照治疗的情况分析，对比组中病人是真正接受相应措施者。 3.缺点：破坏了两组的可比性。结果中剔除了对治疗不依从的患者，很可能留下了预后较好的患者，扩大了实验组与对照组之间的差别，增加了治疗效果差别的假阳性的概率。 （三）实际治疗分析 1.方法：比较A+D与C+B的疗效或不良事件发生率差别。 2.优点：完全按临床实际治疗情况分析，尊重了客观存在。 3.缺点：破坏了两组的可比性。可能扩大也可能缩小了实验组与对照组之间的差别，增加了治疗效果差别的假阳性或假阴性的概率。 六、对不能确定结果资料的处理 （一）研究对象已不具备出现观察终点的可能性 （二）失访 （三）结果事件难以确定 （一）研究对象已不具备出现观察终点的可能性 1.在随访过程中由于发生其他事件导致观察对象不可能再出现预先所定的观察终点。如在治疗高血压对脑卒中发病率影响的临床试验中，某研究对象由于发生车祸死亡，则再也不可能发生脑卒中。 2.采用效力分析法，但是可能高估也可能低估阳性结果。 （二）失访 1.不良结果事件——效力分析法——高估阳性结果（夸大差别）； 2.死亡——效力分析法——一般是高估阳性结果（夸大差别） ； 3.健康状况良好——效力分析法——一般是低估阳性结果（缩小差别） 。 4.校正方法是将失访对象的终点全部判定为不良结局，然后按打算治疗分析法分析。 （三）结果事件难以确定 1.由于确定观察终点需要复杂或昂贵或创伤性的检查或研究工作结束时仍有部分研究对象未出现观察终点等原因，从而造成研究对象的结果事件难以确定。 2.通常采用效力分析法，但是可能高估也可能低估阳性结果。 3.校正方法是将难以确定结果事件的研究对象的终点全部判定为不良结局，然后按打算治疗分析法分析。 七、开展临床试验工作需要注意的问题 （一）医德问题 在Ⅰ期临床试验时，应采用志愿者进行研究，并要求志愿者在志愿书签字，使志愿者受到法律保护。在进行药代动力学、耐受量测定时，必须严密观察毒副反应，一旦出现毒副反应，应停止给药并及时处理，确保志愿者生命安全。由于动物毒副反应与人体毒副反应有种的差异。因此，临床试验时，应从最低有效量开始研究，随后逐渐增大剂量，以便选择最佳治疗剂量，同时也保证志愿者的安全。 从少数志愿者进行临床试验，包括使用安慰剂和盲法，所得出药物吸收，分布与排泄，及半衰期、药物疗效、毒副反应资料为今后推广大面积临床治疗提供安全科学数据，这是符合伦理道德的。但是应明确反对无视病人利益与安危，基础研究数据不足即在病人中开展临床试验，以致所得结果缺乏科学性，使病人遭受痛苦或耽误治疗的错误行为。 （二）临床试验的结果仅凭显著性检验 首先要看结果是否有临床意义，没有临床意义的微小差别，即使有显著性意义，也不说明疗效优越。只有疗效的差异具有临床意义，同时具有显著性时，才能推广应用。 （三）效果与实际有效 在治疗试验时常选择合作较好的病人以获得较好的效果，而在实际应用时，病人有的合作，有的是不合作的，所以实际效果与效果不同。一种疗法在合作者中取得较好效果，并不等于该疗法在人群中推广时能取得同样的结果。 （四）退出或失访 接受试验的患者，可能因各种原因而中途退出研究或失访，一般要求退出或失访的观察对象不能超过总例数的10%，否则将严重影响研究结果，因此，应无遗漏地将所有病人的试验结果加以统计。 （五）安慰剂的非特异性作用 任何治疗都有特异性和非特异性作用，安慰剂虽无特异性作用，但有非特异性作用，这在以主观指标判定疗效时其影响特别显著。 （六）霍桑效应 与一般的治疗观察相比，在新的治疗措施的临床疗效考核中，受试对象将受到许多特别关注，而他本身也对试用新药满怀希望，这就可能造成一种后果，即病人会因此而更多地想研究人员报告好的结果，而实际上药物本身的疗效并没有那么好。这就是霍桑效应（Ha