多器官功能不全综合征课件_17.pptVIP

3）肺保护性通气策略： 小潮气量、快频率、适当低的PEEP通气策略。 4）注意脑保护： A、以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。 B、脑保护性通气策略： 机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜； 避免使颅内压升高（增加潮气量、PEEP、气道阻力等）； 5）注意对循环功能的保护： 机械通气不适当可影响循环血液回流、降低心排量、使心肝肾脑等重要脏器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的发生。 心肺复苏后的机械通气治疗 基本原则：给机体完全通气支持、保证适当的气体交换。 一般情况下宜采用容量通气模式进行通气治疗，如自主呼吸逐渐恢复（具部分自主呼吸能力时）改用部分通气辅助支持。 影响拔管成功与否的重要因素 自主呼吸试验 咳嗽力量试验 气管内分泌物的量 血红蛋白100g/L PaO2/FiO2200 ?? Ⅵ.液体通气治疗 最近，一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究显示：与常规机械通气相比，用潘氟隆作部分液体通气治疗成人API、ARDS并无明显益处。（Am J Respir Crit Care Med 2002,165:781) Ⅶ.人工肺支持 III.俯卧位通气：能改善背侧肺单位通气，改善V/Q比值。 Ⅳ.肺泡表面活性物质替代治疗，仅能暂时有效。 Ⅴ.NO吸入治疗：改善V/Q比值，降低肺动脉高压，CO↑，但未能改善生存率，少数人对治疗无反应，有反跳作用，也可能有毒性作用，有待继续研究 ④Swan-Ganz导管应用注意： a.操作：观察各部位波形特征； b.测PAWP应置导管顶端在下肺野心房水平； c.如为重复使用导管，须保证气囊不偏移； d.注意胸腔内压，心肺顺应性、正压通气对测定结果的影响。为减少误差，一般要求，正压通气时测PAWP在呼气末、自主呼吸时在吸气未，如同时有PEEP通气，则应作修正，PAWP＝实测PAWP-PEEP×0.75/2； e.注意肺血管阻力过高，心率过快（120次/分），二尖瓣狭窄等对结果的影响。 ⑤胃粘膜内PH监测： 可间接反映胃肠粘膜等组织氧合和脏器循环状态。 PＨi=6.1+log (T=37℃) [HCO3-] 0.03×PaCO2 　　　因胃肠道是缺血、缺氧反应最敏感的器官，因此测定值较整体血流动力学和DO2-VO2监测更完善更敏感，但应注意PHi测量结果也受若干非循环因素影响，如低氧血症，CO2等，后者主要见于反流性碱性肠液中和胃酸所致。因此有人提出使用H2阻滞剂后结果更准确。 MODS的防治 原则：重视高危因素，早期预防：严密监测脏器功能；及时正确脏器功能支持；积极治疗原发病；控制预防感染；抗炎和免疫调整；维持内环境稳定。 1、及时有效的抗创伤、抗休克、抗感染复苏治疗，恢复并维持理想的内环境稳态。 2、清除内毒素血症的三大来源 ①手术清除感染病灶：特别注意膈下，肝内、肾 盂、宫腔、肛周等隐蔽性病灶。 ②清除肠源性毒素： a.病情允许时，尽早予肠道营养； b.口服新霉素，选择性肠道净化（SDD），抑制肠道内毒素的产生； c.Dopexamine增加肠道对氧利用，逆转肠道缺血； d.PGI2增加内脏血流，减少炎症介质释放； e.保持大便通畅：大黄、乳果糖等。 ③抗G-抗生素引发内毒素血症的对策 抗生素抗G-菌致内毒素释放量与细菌胞壁上青霉素结合蛋白（Penicillin Binding protein, PBP）与抗生素的结合亲和力有关。 a. 与PBP1结合亲和，可使细菌迅速死亡但不溃解，故产生内毒素极少，如Cephaloridin ; b. 与PBP2亲和，使菌体迅速由杆状转为椭圆形，并丧失活力死亡，溃解，产生少量内毒素，如Imipenem。 c.与PBP3亲和抑制菌体分解，使菌体继续生长呈丝状，并不断释放内毒素，直至死亡。如Aztronem、Ceftaxime, ceftazidime。但Imipenem、Ceftaxime, ceftazidime 等高浓度时与PBP1亲和可减少内毒素释放。 喹诺酮类抗生素不与PBP亲和，抑制细菌DNA回旋酶致染色体不可逆损伤，治疗G-菌感染，菌体分解，释放内毒素最多。 氨基甙类抗生素，作用于菌体蛋白质，使其变性并从菌体胞壁漏出，菌体死亡，释放内毒素极少。 3、治疗新对策 　　　—