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病例讨论:腹泻、浮肿、贫血 第三军医大学新桥医院消化科 凌贤龙 副教授 Tel:023Email:lingxlong@ 王××，女性，33岁。因“腹泻6年，全身浮肿1年”于2005年5月入院。 患者于1999年5月开始出现腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病程初期有过间断三次糊状便混有鲜血，便前小腹轻度疼痛，不伴发热，自服消炎止泻药物，腹泻一度减轻，后又反复。2002年4月外院查大便OB（+），HB7 g/dl，结肠镜示“回盲瓣溃疡”。给予消炎治疗无效（具体不详）。2004年出现浮肿，下肢明显，伴乏力、头晕、出汗多。2004年9月复查肠镜示“回盲瓣充血水肿，可见白色瘢痕”。2005年2月浮肿加重，向上蔓延，伴发热T 37.4℃～38.5℃，食欲减退，消瘦。查血HB65 g/L, ALB18 g/L，肝酶、胆红素正常。 既往：3岁患“肺结核”， 服药治疗半年。 自幼发现有贫血，HB7～8 g/dl，曾行骨穿检查提示“营养性贫血”，予铁剂维生素B12治疗HB可升至10 g/dl。1999年剖宫产一女婴，出血不多。2000年2月后闭经。2002年后因贫血曾多次输血。 体检：T 38.1℃，HR 106次/分，BP100/60 mmHg，RR 22次 / 分，营养差，消瘦，W38 Kg，H158 cm，贫血貌，心肺正常，腹部饱满，腹壁韧，肝脾未及，右下腹有局限压痛， 可疑包块，边界不清，质地韧，腹部移动性浊音(＋)， 肛诊无异常发现；双下肢可凹性浮肿。 入院后检查:血常规:HB4.9 g/d l WBC 4.09×109/L，N 67.9%，PLT395×109/L；粪常规正常，潜血阳性；尿常规无异常；ALB1.0 g/dl TP2.3 g/dl K3.64 mmol/ L，Ca5.7 mg/d l 肝酶、肾功正常;胸片：双肺纹理厚;BUS: 肝回声欠均，腹水；胃镜：浅表胃炎伴胆汁反流。 病例特点 患者年轻女性，病史6年，以腹泻起病，症状持续而且逐渐加重，伴有贫血，近一年出现浮肿、轻度至中度发热。检查发现大便潜血阳性，血色素低，血白蛋白低，结肠镜发现回盲瓣溃疡 。 进一步检查 ESR9-14 mm/h（0 － 20），CRP 1.73-3.38 mg/dl（0 －8），TB-Ab（－），IgG 5.41 g/L，IgM 0.554 g/L，IgA 0.803 g/L；蛋白电泳 A44.1% α1 13.2% α2 14.7% β15.3%β2 5.2% γ 17.5% ；ANCA ASCA ANA（－）。腹水检查提示：细胞总数 2 130/μlWBC 56/μl, 单核30 多核26 黎氏（＋）比重1.012 TP 0.9 g/L LDH 39μ/L ADA 3.7u/L，CA系列正常，抗酸杆菌（－） ；血CA 系列、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、铁饱和度、叶酸、维生素B12在正常范围。腹部CT示:肝脾大；钡灌肠：未见明显异常；消化道造影示:1.5小时达回盲部， 末段回肠黏膜略粗，欠规整，回盲瓣区未见明确充盈缺损。结肠镜进镜达盲肠， 回盲瓣轻度变形狭窄， 未能进入回肠，回盲瓣开口处黏膜充血、 瘢痕样改变， 取活检4块，质韧；余未见异常（图1）。病理：炎症，未见上皮样结节， 抗酸杆菌(－)。 诊断上考虑肠道病变， 病变部位以回盲瓣为主， 病变性质考虑良性的炎性病变可能，其中感染性疾病--肠结核首先考虑，依据如下：（1） 临床表现为缓慢进展的慢性过程。（2） 既往有可疑的肺结核病史，治疗半年。（3）主要临床症状为轻到中度的腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病初曾有过数次少量便中带血；病情加重出现浮肿、多汗、低到中度发热。 （4）体格检查：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大， 腹部饱满， 质地韧， 腹部移动性浊音（＋）， 双下肢浮肿。（5）两次结肠镜显示回盲部病变。（6）大便潜血阳性， 血色素低， 血白蛋白低。 为了明确诊断， 应进行小肠尤其是末段回肠检查。 间接的消化道造影检查仅有一些迹象，直接的结肠镜检查又未能达到末段回肠，接下来可以选择有胶囊内镜和小肠镜检查。胶囊内镜检查比较安全，在肠道运动功能正常的前提下可以在很大程度上反应小肠病变，但是如果病变造成肠道狭窄和梗阻，用于检查的胶囊有可能被梗阻于肠道中，需要手术取出；小肠镜检查有可能观察到末段回肠病变，如果发现病变，可以同时取到黏膜活检，但是因回盲瓣病变，也存在插管进镜不成功的可能。 这两项检查价格比较昂贵。 患者来自农村， 家庭经济状况不好，对于这样的检查接受有困难，鉴于这种情况， 经过专家反复会诊讨论， 并与患者及其家属充分沟通交流情况， 选择试验性抗结核治疗。从2005年6月开始给予加强营养支持，间断补充蛋白和维生素，鼓励患者改善饮食、注意休息；同时加用