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辽宁省职业病诊断医师资格申请表
附件1辽宁省职业病诊断医师资格申请表申请人姓名：单位名称：填表时间：年月日辽宁省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经申请单位的人事或档案管理部门审核认可。2、本表网上直接填写，并打印。3、“照片”用近期一寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别出生年月贴照片处职务民族学历身份证号码单位名称通讯地址(邮政编码)本人联系电话传真现有专业技术职务取得时间、审批机关所附资料清单1.执业医师资格证书(复印件)2.专业技术职务聘任书(复印件)3.专业技术职务任职资格批准书(复印件)4. 培训考试合格证（原件及复印件）5. 其他有关资料申请专业 1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病2、职业性放射性疾病3、职业性化学中毒4、物理因素所致职业病5、职业性传染病6、职业性皮肤病7、职业性眼病8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤10、其他职业病专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)学历从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年月日单位 (执业机构)意见负责人：公章年月日市级卫生行政部门意见公章年月日省职业病诊断专家委员会评审意见公章年月日省卫生计生委审核意见公章年月日
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