嗜铬细胞瘤麻醉处理课件.ppt

病例讨论 腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术 病人一般情况 病人，女，６９岁,体重56Kg.于2010.11.24无明显诱因下腹痛入院,超声,CT检查示:右肾上腺区占位,恶性可能大,定于2010.12.1上午在腹腔镜下行右肾上腺肿瘤切除术,拟行麻醉方法为全身麻醉. 病人一般情况 术前访视:老年女性,发育正常,营养中等,精神可,自主体位,牙齿排列欠规整,颈软,无抵抗感,胸廓对称,呼吸运动无受限,呼吸节律规整,双肺呼吸音清,未及干湿罗音. ASA评3级. 心脏彩超:EF:0.54,左室舒张功能良好 ECG:未见明显异常 化验检查:未见明显异常,其中11.24日查电解质K:4.0mmol/L 麻醉诱导维持 患者8:10入手术室,给予监护,BP:180/100mmHg,SpO2:97%,HR:60bpm,给予吸氧,开放静脉输液,行左桡动脉穿刺测压. 8:20给予静脉麻醉诱导,诱导平稳,2%利多卡因喷喉,明视下气管插管顺利,控制呼吸Vt:550mL,f:12bpm.麻醉维持用丙泊酚,瑞芬太尼,顺阿曲库铵持续泵注,血压平稳. 8:40行右颈内静脉穿刺测压,CVP:4cmH2O 术中情况 9:00手术开始,气腹压力达13mmHg,术中辅助硝酸甘油控制血压140/85mmHg左右. 10:05探查肿瘤时,出现血压升高达230/110mmHg, HR:110-120bpm左右.PetCO2显示超过30 mmHg,给予艾司洛尔,美托洛尔,酚妥拉明降压,逐渐将血压控制在140/80mmHg, HR:100bpm. 10:08 查血气示: pH:7.28, PCO2:46.4 mmol/L,BE:-5,HCO3:21.9 mmol/L,Na:149 mmol/L,K:2.6 mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. 给予10%KCl10mL入500mL乳酸林格氏液静脉点滴,调整呼吸机Vt:650mL,f:14bpm.气腹压力降为11 mmHg,继续腹腔镜手术. 术中情况 11:10转为开腹手术. 11:15复查血气示: pH:7.31, PCO2:39.3 mmol/L,BE:-6,HCO3:20.1mmol/L,Na:146mmol/L,K:2.7mmol/L,Ca:1.17 mmol/L.追加10%KCl10mL入上述500mL乳酸林格氏液静脉点滴.关腹时给予芬太尼0.05mgiv. 12:15手术结束,术中共计输羟乙基1000mL, 乳酸林格氏液1000 mL,尿量500mL. 手术结束 手术结束给予新斯的明2mg,阿托品1 mg,氟吗西尼0.5mg,病人自主呼吸恢复,呼之睁眼, Vt:400mL,RR:28-30bpm, SpO2:100%。 病人表现烦躁不安,考虑由疼痛引起,给予芬太尼0.05mgiv,烦躁好转. 自主呼吸Vt:400mL,RR:20bpm, SpO2:100%, 拔除气管导管后观察,吸氧情况下脉搏氧降至93%左右,辅助呼吸SpO2:100%.放置口咽通气道吸氧脉搏氧为99%,脱氧后降至90%,出于安全考虑,与主治医师商量后决定带管送ICU,遂给予丙泊酚50 mg,维库溴铵4 mgiv,气管插管后于12:55送ICU,给予呼吸机支持治疗,监护示BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,与当班医师护士交接. 术后情况 12.1 ICU 监护记录：13:00:BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,FiO2:0.6 14:35 SpO2降至91%,调整 FiO2:0.8. 14:40查血气示: pH:7.33,PCO2:39mmol/L,PO2:63mmHg, Na:135mmol/L,K:4.3mmol/L,Ca:1.18 mmol/L.Hct:34%. 15:00: SpO2:95% 16:00: SpO2:100% 术后情况 20:06:查血气示: pH:7.42,PCO2:37mmol/L,PO2:99mmHg, Na:132mmol/L,K:4.0mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. 12.2,6:15查血气示: pH:7.44,PCO2:34mmol/L,PO2:102mmHg, Na:131mmol/L,K:3.9mmol/L. 12.2,9:05拔除气管导管,病人清醒配合,面罩吸氧脉搏氧为100%,随后转入普通病房. 问题? 病人苏醒后烦躁的原因? 病人自主呼吸恢复后脉搏氧不能维持在95%以上的原因? 术中低钾的原因? 术中呼酸合并代酸的原因? 麻醉处理有何不当？ 关于腹腔镜手术 特点:人工气腹 目前临床应用最广泛的为CO2气腹. 腹腔镜手术操作对生理的影响 心血管系统: 气腹压力影响 腹内压10 mmHg,CV