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高血压急症的处理策略 1 定义及病因 2 发病机制 3 处理策略 内 容 定 义 高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和 显著性升高（一般≥180/120mmHg）， 同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功 能不全的表现。 关键词：靶器官损害 关联词：高血压亚急症 高血压急症和亚急症（高血压危象） 中国高血压防治指南2010 4 恶性高血压的原因 原发性高血压 肾血管性高血压 肾实质疾病 内分泌 自主神经功能不全 怀孕 中枢神经 术后 卒中病史 不依赖药物治疗者 性别 躯体失调 慢性动脉病 Kaplan–Meier failure estimates for the occurrence of hypertensive crisis 2.高血压急症的发生机制 高血压急诊的发生机制 血压快速升高 停药 盐过多 药物 ？ 高血压急症 （Hypertension emergencies) 严重高血压，III-VI眼底病变 脑血管： 高血压脑病 脑梗 出血 心血管： 急性肺水肿 急性心梗、不稳定心绞痛 主动脉夹层 肾： 急性肾衰 肾病 微血管性溶血 子痫 严重高血压患者，需评估急性终末器官损伤 严重高血压评估 急性头脑外伤 神经系统症状 局部神经系统症状 眼底出血、渗出、视乳头水肿（III – IV） 颅内高压症状：恶性、呕吐 胸部不适：心肌缺血、主动脉夹层 急性严重背部疼痛：主动脉夹层 呼吸困难：肺水肿 药物： 可卡因等 最近停药：可乐定等 严重高血压患者实验室检查 EKG 胸部放射线 尿检 肾功能、电解质 心酶谱 脑CT （脑外伤，神经系统症状，高血压眼底病，恶性呕吐） 胸部增强CT或MRI或经食道心超（主动脉夹层） 鉴别诊断 神经系统表现： 高血压脑病 vs 中风: 局部症状体征 CT、MRI 肾脏表现：血尿、蛋白尿、肾功能 病史 肾病临床表现 对抗高血压治疗的反应 肾活检 TMA 高血压 原发性 继发性 病 例 患者，男，34岁，头痛、恶心呕吐一周入院 高血压史3年 体检：血压280/160 mmHg, 眼底视乳头水肿 尿常规：蛋白尿2+， 血尿2+；Hb 85，血小板60；外周血图片，见破碎红细胞；血肌酐574；LDH 1400 u 肾活检：IgAN， TMA 3. 高血压急症的处理策略 治疗策略 什么是治疗策略？Strategy 是指从整体和长远出发，制定做事的方案 眼里看到的是“病人” ，而不是只看到“病” 面对高血压急症的思考 是否属于高血压急症？ 血压增高的诱因是什么？ 是否需要立即降低血压？ 第一阶段目标血压是多少？ 有没有比降低血压更重要的处理？ 降低血压有没有风险？ 什么时间开始用口服降压药？ …………. 降压策略 明确目的： 保护器官第一 明确诱因： 降压必要性和紧迫性 制定方案 选择降压的种类、途径、目标、速度 关注特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药 高血压急症：处理 怀疑高血压急症 确诊为高血压急症 进入急诊抢救室或加强监护室 立即降压治疗 中国高血压防治指南2010 21 尽快收集详尽病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能 21 高血压急症：处理 22 降压目标 初始阶段(数分钟到1h内) MAP降幅不超过治疗前的25％ 随后2-6h内降至160/100mmHg 左右，如可耐受，在以后24—48h逐步降压至正常水平 需充分考虑年龄、病程、血压和合并的临床状况，制定个体化方案 ACS或无高血压史的高血压脑病：应避免血压下降过快过低 主动脉夹层：在可耐受的情况下，应低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要给予足量β受体阻滞剂 药物选择 理想的药物应能预期降压的强度和速度（常用静脉和肌注药物见后表） 一旦达到初始靶目标，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用 中国高血压防治指南2010 MAP：平均动脉压 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 23 药名 剂量 起效时间 持续时间 不良反应 硝普钠 0.25-10μg/(kg·min) IV 立即 1-2 min 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100μg/min IV 2-5 min 5-10 min 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV, 0.5-1.0mg/min IV 1-2 min 10-30 min 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5-10μg/(kg·min)