医学保健脑动脉瘤手术中的监护课件.ppt

脑动脉瘤手术中的监护 上海市神经外科临床医学中心 复旦大学脑血管病诊疗中心 复旦大学附属华山医院神经外科 成功的脑动脉瘤手术 手术者的技术和经验（主观） 术中的监护（客观） 脑动脉瘤术中监护 动脉瘤夹闭情况（避免夹闭不全） 载瘤动脉和穿支动脉的血流情况（避免误夹） 载瘤动脉阻断后的脑组织耐受情况 （避免脑缺血梗塞/判断是否需要搭桥） Flow Monitoring 术中DSA 术中Dopplar 荧光造影（ICG） Brain Monitoring 脑电图 氧代谢 有创、无创 电生理：MEP、SEP 流量检测的不足 ——不能反应脑耐受情况 不能全面反应脑血流情况，例如不能反应皮层代偿情况 不能反应脑组织氧代谢状况 不能反应脑功能状况 连续检测，有绝对值，与rCBF线性相关 有创检测 检测范围小 深部缺血无效 数据不稳定 Q-NIRS Quantitative frequency-domain near-infrared spectroscopy 量化、无创、连续 不受头皮和颅骨影响 电生理监测 躯体感觉诱发电位(SEPs)—监测上行感觉神经传导系统的功能 运动神经诱发电位（MEPs）—监测下行运动神经传导系统的功能 脑干听觉诱发电位(BAEPs)—通过听觉传导通路监测脑干功能状态及听神经功能 肌电图(EMG) —监测支配肌肉活动的颅神经、脊髓神经根丝以及外周神经的功能 视觉诱发电位（VEP）—监测视觉功能 运动和感觉传导束在解剖和血供上的差异 SEP VS MEP SEP 感觉通路功能状况 判断运动功能敏感性和特异性较差 对穿支引起的运动功能障碍判断价值更低 时间延迟 MEP 运动通路功能状况（锥体系） 先于SEP发生改变，且敏感性和特异性均高于SEP 预后相关性高 激活皮层下、下视丘穿支、后循环穿支、语言区流量 脑动脉瘤术中监护的重要意义 提供客观、实时的脑血流和脑功能监护 制定个体化的手术方案 提高手术的安全性，减少并发症 临时阻断是否耐受? 动脉瘤夹子位置是否合适? Trap? Bypass? * * Flow Monitoring Brain Monitoring 血流速度 血管管径 术中Dopplar 简易、使用方便 血流响声易判断 可到达深部血管 成本低，常规使用 术中ICG 使用方便 影像直观 用于观察表浅无遮挡的血管 特殊镜头显微镜 皮层下脑氧监测 J Neurosurg 98:515–523, 2003 Monitoring of brain tissue oxygenation during aneurysm surgery: prediction of procedure-related ischemic events J Neurosurg 106(2):283-290, 2007 局限于皮层 准确性有待观察 Neuloh G, J Neurosurg 100:389-399,2004 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 　　急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 　　一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 　　二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，10～14天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 　　三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日2～3次），必要时才予利尿剂如呋塞米20～60mg/d,注射或分次口服。利