医学应激性溃疡治疗进展课件.ppt

应激性溃疡治疗进展 一、上消化道出血和急性胃粘膜病变的基本病理 应激性胃粘膜病变（Stress-Related Mucosal Disease,SRMD) 应激性损伤 Stress-related injury, SRI 浅表 弥漫 一般不致引起血液动力学变化 应激性溃疡 Stress ulcer, SU 院内溃疡，inpatient ulcer 深 局部 引起血液动力学变化 急性胃粘膜病变形成机理 上消化道血流低灌注（粘膜缺血） 胃酸高分泌 Hypoperfusion of the upper-gastroinestinal (UGI) mucosa with a secondary irritant,usually gastric acid 上消化道血流低灌注 导致胃粘膜保护机制损伤 粘膜前列腺素合成下降 氧自由基产生 胆汁返流 细胞破损 粘液产生障碍 上消化道运动改变 碳酸氢盐分泌损伤 胃酸高分泌 应激状态下，胃酸高度分泌 血液凝固的第一步骤是血小板在出血部位凝聚，而血小板凝聚的最适pH为7.4, pH5.9时，血小板就不能凝聚。 pH6时，血小板开始解聚。 其它凝血步骤的适宜pH也是7.4。 胃蛋白酶活性为pH依赖性（pH1—4，最适为2）。胃蛋白酶的激活导致胃粘膜进一步损伤和血凝块的溶解。 二、急性胃粘膜病变的基本治疗原则和基本药物 急性胃粘膜病变的现代治疗方法 改善血液动力学 Improve hemodynamics 防止血管收缩 Avoid vasopressors 采用肠内营养 Use enteral nutrition 防止局部刺激 Avoid local irritants 防治应激性溃疡药物在美国的使用（1999） H2受体拮抗剂 = 67% 硫糖铝 = 24% PPIs （质子泵抑制剂）= 9 % 防治应激性溃疡药物的临床有效性 H2受体拮抗剂 = 10-15% 硫糖铝 = 15-40% PPIs = 85-95 % H2受体拮抗剂药代动力学 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 半衰期(h) 1.5-2.3 1.6-2.4 2.5-4.0 静脉给药 间隔(h) q 6 q 6-8 q 12 肾排(%) 65 50 75 H2受体拮抗剂对泌酸的作用 不能持续维持pH4 高剂量（雷尼替丁，100mg q 6 h ) 需持续静滴 产生耐受性 停药后反跳性胃酸高分泌 H2受体拮抗剂的不良反应 腹泻，便泌 头痛，嗜睡，意识模糊，乏力 肌痛 少见的粒缺，血小板减少 心动过缓、过速，低血压 偶有报道：肝炎 静脉用PPIs 的药效学 起效迅速 较H2拮抗剂作用时间更长 安全性更好 PPIs的不良反应 耐受性良好 腹泻、头痛、恶心、腹痛，发生率在1-4% 已上市的PPIs 奥美拉唑 Omeprazole 兰索拉唑 Lansoprazole 泮托拉唑 Pantoprazole 雷贝拉唑 Rabeprazole PPIs药理学 苯并咪唑类衍生物 浓集于胃壁细胞分泌小管，在酸性环境下转化成次磺酰胺发挥作用 不可逆结合于半胱氨酸残基，使H+K+ATP酶（质子泵）失活 半衰期0.5-2小时 药理作用时间与新生泵生成和休止泵活化相关 每天一次剂量维持24小时抑酸作用 三、静脉用奥美拉唑与H2受体拮抗剂的比较 四、奥美拉唑与泮托拉唑的比较 PPIs 奥美拉唑与泮托拉唑比较 奥美拉唑首次口服生物利用度为35%，多次服用后提高到60%。 泮托拉唑首次口服生物利用度达60%。 生物利用度主要衡量口服吸收进入大循环的比率。注射剂是直接入血, 不存在生物利用度的差别。 奥美拉唑与泮托拉唑比较 奥美拉唑1988年上市，为经典的PPI。2000年全球市场销售额达62.6亿美元。 泮托拉唑1994年上市。 两者均为不可逆质子泵抑制剂。泮托拉唑在口服吸收度方面有所改善，但在临床疗效和强度方面未能超过奥美拉唑。 奥美拉唑与泮托拉唑比较（口服制剂） 北京多中心临床对照试验（友谊、中日、北医一，120例十二指肠溃疡）：中国新药杂志 2000；9（2）：117 泮托拉唑40mg, qd和奥美拉唑20mg, qd。4周后溃疡愈合率（95vs93.3%)和总有效率(100%)无显著差别。 广州多心临床对照试验（市一、中山医一、省人民、南方，82例十 二指肠溃疡）：中国新药杂志 2000；9（2）：119 泮托拉唑40mg, qd和奥美拉唑20mg, qd。2周后溃疡愈合率（75.6vs68.3%)和总有效率(97.6vs100%)无显著差别。 德国多中心临床