心脏性猝死如何按图索迹课件.pptVIP

心脏性猝死，如何按“图”索“迹” 心脏性猝死（SCD） 南京医科大学第一附属医院 黄元铸教授 快速型房颤伴宽QRS波，且向量不断变化 此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断应立即让患者住院接受导管消融根治（图1） 间歇性或持久性Ⅲ度房室传导阻滞 均为猝死高危表现，一旦发现，不论病因为何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。合并QT间期延长、T波深度倒置、室性早搏和（或）低钾者更属SCD高危人群，应立即予起搏，且起搏频率不应低于65次/分，起搏频率过慢仍不能防止恶性室性心律失常发生（图2）。 严重低血钾症 尤其是合并器质性心脏病时，亦为SCD预报信号，应积极纠治。交替性束支传导阻滞或三束支传导阻滞 为猝死先兆表现（图3），一旦发现，即使无症状也应急诊行人工起搏。  初发劳累型心绞痛 与稳定性劳累性心绞痛不同，初发劳累型心绞痛本质实为不稳定性心绞痛，易发生猝死，故一旦诊断，患者应立即休息并住院接受心电监视与积极治疗。超急性期急性心肌梗死 心电图表现为高大T波。此类患者亦易发生猝死，一旦发现应予以心电监护且床边备用除颤器（图4）。 早期急性心肌梗死不典型表现 应警惕此类患者，防止漏诊SCD高危者（图5）。 图5（说明见下页） 缺血性J波：猝死预警新指标　 缺血性J波的出现提示心脏复极出现严重的跨室壁离散度，即心室肌外膜的心肌细胞对缺血更敏感，缺血发生后细胞膜的K+通道发生功能改变，表现为Ito电流在1相及2相初期增强，Ito电流又称瞬间外向K+电流，该电流增强时可使心外膜心肌细胞动作电位的Ⅰ相和Ⅱ相明显缩短，甚至消失，并使整个动作电位的时程缩短40%~70%。与此同时，心内膜下心肌细胞的动作电位却无明显变化，使两者之间出现了电位差，表现在体表心电图则为QRS波（除极波）与ST-T交汇处的J波，该波易误诊为是右束支阻滞时缓慢的终末除极向量。缺血性J波：①是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度的结果；②跨室壁复极离散度加大时，容易发生恶性室性心律失常和猝死，引起室速和室颤的机制是一种特殊的2相折返。 缺血性J波与心室颤动 下图是动态心电图记录的一次急性心肌缺血的过程，A图为对照心电图，B图是胸痛发作时心电图，除ST段明显抬高外，与A相比新出现了一个J波，即为缺血性J波，C和D两图中出现了室速和室颤。因此，临床医师与心电图医师不仅应熟悉缺血性J波并能及时识别与诊断，而且应明确其猝死预警的重要意义，进行相应的紧急防范。 缺血性J波是近年新发现的心肌缺血时特征性心电图表现，其伴发胸痛症状有助于确认缺血发作，并代表缺血已导致患者跨室壁复极离散度增大，表明心电处于不稳定状态，有可能发生恶性室性心律失常，甚至猝死，因此缺血性J波又可作为心电图预警的一个表现，是心源性猝死的高危预警新指标。 激动延迟波是心梗的新预警信号 存在此波的病人应尽早救治 中国医科大学附属盛京医院教授牛铁生等研究人员，首次在非ST段抬高心肌梗死中发现了激动延迟波，并将其命名为“N波”。此发现对心肌梗死的诊断及治疗具有重要价值。该研究成果近日发表在国际心脏病学领域重要杂志《国际心脏病杂志》上。　　急性心肌梗死按入院心电图分为ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死。然而在非ST段抬高心肌梗死中，心电图特点和梗死相关动脉之间的关系尚不清楚。在以前的研究中，备受关注的是ST段抬高或压低。相比之下，急性心肌梗死患者入院心电图的QRS波形态未引起注意，特别是非ST段抬高心肌梗死。　　牛铁生研究团队对218名非ST段抬高心肌梗死患者进行研究，结果发现左回旋支动脉急性闭塞的非ST段抬高心肌梗死患者心电图有一个以前未报告过的奇怪现象：在Ⅱ、Ⅲ、AVF或Ⅰ、AVL5种导联QRS波群的终末部分，经常出现一个转折或切记，有不断变化的特性，甚至变成S波。与此同时，QRS间期明显延长。文章把这种现象命名为“N波”。　　研究显示，N波与回旋支罪犯病变有较高的特异性和良好的灵敏度。最后研究人员得出结论，N波是左心室基底区域的激动延迟波。激动延迟波是一种新的缺血心电图模式。如果非ST段抬高心肌梗死患者存在激动延迟波，回旋支罪犯病变有较高的急性闭塞率，因此，即使经典的ST段抬高或新的左束支传导阻滞不存在，也相当于ST段抬高心肌梗死，应尽早做冠脉造影，并实施冠脉重建手术 * *