体外循环心脏手术与肺功能损伤课件.ppt

体外循环心脏手术与肺功能损伤 上海儿童医学中心心胸外科 郑景浩 肺功能损伤的临床表现: 亚临床型---明显的ARDS 肺功能障碍的发生率15—30% 病理生理学机制 肺功能损伤的预防和治疗 一、肺的呼吸生理 二、术后肺功能损伤的各方面表现三、以往对肺功能损伤因素和机制认识四、肺功能损伤机制的研究进展五、心脏手术围术期肺功能损伤防治进展六、结语 一、肺的呼吸生理 （一）肺通气功能 气体进出肺取决于两方面因素的相互作用： 一是推动气体流动的动力；一是阻止其流动的阻力。 1.肺通气的动力 呼吸肌的舒缩: 胸廓的张缩 肺的张缩 肺容积变化 肺内压和大气压之间的压力差。 胸膜腔压力、肺内压和肺弹性回缩力之间存在相互关系:  胸膜腔压力=大气压—肺弹性回缩力 2.肺通气的阻力 肺通气的阻力有两种： 弹性阻力（肺和胸廓的弹性阻力），是平静呼吸时的主要阻力 非弹性阻力，包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力 一般用顺应性来度量弹性阻力， 肺顺应性(CL)=肺容积变化（△V）/跨肺压的变化（△P）/cmH2O 肺的弹性阻力来自肺组织本身的弹性回缩力和肺泡内侧的液--气表面张力。 气道阻力： 维持单位时间内气体流量所需要的压力差来表示 气道阻力（airway resistance , AR）=推动气体流动的压力（大气压与肺内压之差）cmH2O/单位时间内气体流量（L/s） 肺通气量的指标： 潮气量（tidal volume, TV） 补吸气量（inspiratory reserve volume, IRV） 补呼气量（expiratory reserve volume, ERV） 残余余气量（resudial volume，RV） 功能余气量(functional residual capacity, FRC) 肺活量 (vital capacity,VC) 每分通气量 (minute ventilation volume) （二）肺气体交换功能 气体交换包括肺换气和组织换气，两处换气的原理一样 1．气体交换原理 气体分子从分压高处向分压低处发生转移，这一过程称为气体扩散，机体内气体交换就是以扩散方式进行的。影响因素有：气体的分压差、气体的分子量和溶解度、扩散面积和距离以及温度。 2．气体在肺的交换 O2和CO2的扩散极为迅速仅须约0.3s即可达到平衡。通常情况下，血液流经肺毛细血管的时间约0.7s，所以当血液流经肺毛细血管全长约1/3时，已经基本上完成交换过程。影响因素有：呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积和通气/血流比值的影响。 二、术后肺功能损伤的各方面表现 1. 生理变化： （1）通气功能障碍 （2）换气功能障碍 （3）肺泡表面活性物质的损伤 （1）通气功能障碍测定：肺顺应性、气道阻力 具体指标： 气道峰压(Ppeak cmH2O) 功能余气量（FRC)  吸气停顿压(Ppause cmH2O) 吸气容量（补吸 气量，IRV）  潮气量(TV ml) 气道流量 吸气频率(F 次/分) 残余余气量（RV）  吸气氧浓度（FiO2 %） 吸气比例(insp %)  肺静态顺应性 CL = TV/Ppause  肺气道阻力 AR = (Ppeak-Ppause)×0.6×insp%/(TV×F) （2）换气功能障碍测定：肺泡-动脉氧分压梯度(AaDO2) 呼吸指数。 影响因素：肺内分流、肺水肿、肺血管阻力的改变 具体指标：氧分压（PaO2 mmHg）、二氧化碳分压（PaCO2 mmHg）、 FiO2 肺动脉-肺泡PaO2浓度梯度AaDO2= (FiO2×716-PaCO2/R)-PaO2 呼吸指数RI= AaDO2/ PaO2 [ R(呼吸商)=0.8 ] 肺水肿的原因: 毛细血管内皮细胞渗透性增加、 肺泡内蛋白和炎症细胞的渗出和积聚 渗透性增加的试验 ：a.99m-锝标记的二亚乙基三胺五乙酸盐转移率b.放射性标记的转铁球蛋白的蛋白积聚