感染性休克早期目标治疗策略更新课件.pptVIP

感染性休克早期目标治疗;肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天； 肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）;Is a complex condition-often life threatening Affects 750,000 patients in the US Accounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/year Mortality 40-60% ;Definition of Sepsis;;;;脓毒症及内毒素血症;1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ） ;与04年SSC指南的几点不同;;;里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）;;EGDT;;EGDT;Severe Sepsis;EGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； 但死亡率仍很高； EGDT中的许多问题尚不十分清楚； EGDT中的许多环节尚有改进的余地；;;;;;容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药； 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺； 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整； 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。;重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%?12% MAP：83mmHg ? 153mmHg CO：1.98l/min ? 3.08l/min pH：7.29 ? 7.24 碳酸氢盐：18.0 ? 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。;;;其它监测组织灌注的方法： 激光多谱勒血流测定（内脏微循环、舌下微循环、皮肤微循环）； 局部二氧化碳张力仪； 正交极性光谱仪（OPS） 静脉-动脉二氧化碳分压差[P(v-a)CO2] 反映ScvO2达标后全身组织灌注情况的指标 以P(v-a)CO26mmHg作为评价阈值 低于阈值组患者CI、乳酸清除率明显高于P(v-a)CO2 6mmHg 组，而SOFA评分低于P(v-a)CO26mmHg组 ;考虑氧输送问题： 氧输送=CO×CaO2（Hb×SaO2×1.34） 阈值：HCT=30%？Hb=？ 以SvO2为阈值可行吗？ 除外血红蛋白因素，容量状态正常，血压达标时仍存在组织灌注障碍考虑使用正性肌力药物 重视超声的作用;;应用糖皮质激素的争议 用与不用，什么时候用，用什么？ 目前观点 无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素 对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则不推荐使用激素 充分液体复苏和血管加压药治疗后仍存在低血压者，可给予糖皮质激素 大剂量皮质激素对严重脓毒症患者或脓毒性休克患者是无效或有害 其它疾病需要糖皮质激素治疗时，脓毒症不作为应用激素的禁忌证。 ;目前观点 药物选择： 氢化可的松 药物剂量： 严重脓毒症或感染性休克者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量。 停药时机： 患者不再需要血管加压药时，建议停用糖皮质激素。;重组人类活化蛋白C（rhAPC） 应用指征： 脓毒症致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险APACHEⅡ≥20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗，有助于降低死亡率。 严重脓毒症、低死亡危险（APACHEⅡ20或单个器官衰竭）的成年患者，不推荐rhAPC治疗。 目前国内尚缺乏重组人类活化蛋白C（rhAPC）的临床应用经验。 ;;肝素的应用 应用肝素的病理生理基础： 严重脓毒症和感染性休克早期，凝血功能紊乱表现为高凝状态，其病理生理基础是内皮细胞损伤所导致的凝血激活和凝血因子消耗，在积极液体复苏和保护器官功能的同时，可尽早使小剂量肝素有助于阻断凝血紊乱的早期病理过程。 肝素的用法： 50～100mg/24h，持续泵入 根据凝血功能测定和D-二聚体测定调整;病 历;入院时 Temp. 37oC RR 40/min HR 130 beats per minute BP 70/40mmHg SpO2 95% ;血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，H