感染性休克课件_8.pptVIP

四、肾脏替代治疗 1.建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的(2B) 2.建议对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡 (2D) 五、碳酸氢盐治疗 1. 对于低灌注所致高乳酸血症、PH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B) 六、预防深静脉血栓形成 1. 对严重脓毒症患者，推荐使用 a)小剂量普通肝素(UFH)每日 2~3次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，预防深静脉血栓(DVT) 除非有禁忌证，如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A) 2. 对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD)，除非有禁忌证(1A) 六、预防深静脉血栓形成 3. 对非常高危的患者，如严重脓毒症合并DVT病史、创伤、整形外科手术的患者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施(2C) 4. 对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势（2C） 七、应激性溃疡的预防 1. 推荐对严重脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但必须权衡胃内pH值升高可能增加发生VAP的风险 八、选择性消化道去污染 专家组对选择性消化道去污染(SDD)问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对严重脓毒症患者使用SDD的推荐 最终名义委员会会议上对使用选择性肠道净化达成了共识，并随后由全体委员会批准 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括交流可能的结果和现实的治疗目标(1D) 九、支持限度的考虑 感染性休克的集束治疗 Sepsis Bundle 集束治疗(Bundle)的概念 Bundle 是指“集束”或“组合” Sepsis Bundle 是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。这组方法 如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。或者说，将这些有效的方法捆绑在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果 所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范 集束治疗不是“指南”，而是来源于“指南”，有效实施“指南”的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，从而增进了疗效，促进并落实了“指南”在临床的具体执行 刘大为. 中华外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180 制订Bundle的要求 集束治疗中所包括的治疗方法应该是具体的、明确临床可操作性的、被广泛认可的 这些方法可以在同一环境、相关时间内被实施 其中每一项治疗或整体集束治疗的完成与否要有非常具体的标准，可以明确地用“是”或“否”回答治疗项目的达标情况 这些方法的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性 由于集束治疗通常是针对某一种或一类疾病，所以治疗的方法和检测的项目应符合病情的共同特点，也是临床上经常发生的 组成集束治疗的每个项目既具有已被证实的必要性，同时也必须符合具体医疗单位的实际情况，具有可操作性 刘大为. 中华外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180 Sepsis Bundle Loma Linda医学中心较早地将集束治疗的理念应用于临床实践，制定了STOP严重感染集束治疗 要求严重感染患者一量符合诊断标准，立即进入集束治疗计划，马上开始规定治疗 根据病程的不同，计划分成两部分： 严重感染复苏（Sepsis Resuscitation Bundle） 严重感染管理（Sepsis Management Bundle） 刘大为. 中华外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180 Sepsis Resuscitation Bundle 严重感染的复苏要求在诊断后的最初6小时内完成 被集中在一起的项目包括： 1小时内应用广谱抗生素 2小时内开始CVP及上腔静脉氧饱和度（ScvO2）监测 6小时内实现血流动力学目标 CVP 8～12mmHg (机械通气时12～15mmHg ) MAP ≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2 ≥70%, SvO2 ≥65% 监测血乳酸变化情况 如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗 刘大为. 中华外科杂志, 2006, 44(9): 1178-1180 Sepsis Management Bundle 严重感染的管理计划要求在24小时内实现 内容包括： 如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗 如果APACH II≥25，应用重组人