急性化脓腹膜炎.pptVIP

急性化脓性腹膜炎 Acute Peretonitis 一.概述 (一).定义 是由于细菌感染.损伤或消化液.尿液.血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽救病人生命. (二).分类 1.? 按病因分类 (1).继发性腹膜炎:最常见,是由于腹腔内脏器的器质性病变引起.如炎症或外伤引起腹脏内脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的98%.致病菌以G-大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感染.. (2).原发性腹膜炎:少见,腹腔内无原发病.病原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多见于10岁以下的儿童和婴儿.常因抵抗低下,在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生.发病率占2%.致病菌以溶血性链球菌(约占70%),肺炎双球菌(约占30%)为主. 1.? 按病变范围 (1)?局限性—局限于腹部一个象限(即1/4). (2).弥漫性—病变超过一个象限. 3.按有无细菌感染  (1).非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染. (2). 细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的. 3.按有无细菌感染 (1).非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染 .(2). 细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的 (三).腹膜的解剖生理 1.解剖 腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层. 脏层—复盖内赃表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感. 壁层腹膜—复盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确. 腹腔: 大腹腔---壁层和脏层腹膜之间腔隙. 小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通. 网膜:大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带. 小网膜 –连接肝胃十二指肠的腹膜. 血管:动脉—肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉. 2.生理功能: (1).分泌功能—每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多. (2).吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹 大于下腹. (3).防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹. (4).修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻. 二.病因 (一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性渗出 急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性渗出. (二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂.→ (三).外伤和手术 外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等. 三.病理 (一).分泌作用: 消化液,粪便细菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)→导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖. (二).腹膜吸收—吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡. (三).肠麻痹--引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克. 四.临床表现 (一).症状 1.? 腹痛—持续性剧痛 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关. 2.? 呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致. 3.? 发热—体温随病情加重而逐浙增高 4.? 休克—胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟. 5.? 全身反应—表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现. (二).体征 1.? 腹膜刺激征—即压痛 反跳痛 腹肌紧张 肌紧张重者可有板状腹. 2.? 气腹征—胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体. 3.? 腹式呼吸减弱或消失 ,腹叩有移动性浊音,肠呜减弱或消失. (三).辅助检查 1.? 腹穿: 部位—右下腹或左下腹麦氏点. 注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺. (1).肉眼观 A.? 鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑 B.? 紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死， 查淀粉酶可鉴别 C.? 脓性：阑尾，肝脓肿破裂 D.? 胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔 E.? 白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔 F.? 有小肠液粪便，为肠穿孔 2．腹部照片 有胃肠穿孔，可见膈下游离气体，有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。 五．诊断 1. 有无腹膜炎有在 (1) .症状：腹痛，呕吐，发热 (2).体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出