低血容量休克（hypovolemic shock）课件.ppt

一般临床监测（休克的监测及复苏评估）???? 血压、心率、脉率、脉压差和尿量皮温和色泽、精神状态等。是判断休克和指导复苏的常用指标。  动脉压: 一般来讲,有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5~20 mmHg 。 低血容量休克时,由于外周血管阻力增加,NIBP测压误差较大,IBP测压比较可靠,可用于连续监测血压及其变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。  输血治疗 1. 浓缩红细胞 2. 血小板  3. 新鲜冰冻血浆 4. 冷沉淀  1. 浓缩红细胞为保证组织氧供,血红蛋白降至70 g/L时应考虑输血。 对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。 无活动性出血的病人每输注1单位(200mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10g／L，血细胞压积升高约3％。 输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。 资料显示，输血量的增加是预测病人不良预后的独立因素。 肺动脉楔压(PAWP)反映左心房平均压,正常值为8~12 mmHg,大于18 mmHg提示肺淤血及左心功能不全。 中心静脉压(CVP)是胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能,正常值为6~12 cmH2O。 影响CVP的因素很多,如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP升高。 在低血容量休克合并右心衰竭时,CVP升高往往掩盖了低血容量,使低血压难以纠正。而左心衰竭时,轻微过量补液时CVP增加不明显,PAWP则明显增加。 3. CO和SV:休克时,心排出量(CO)和每搏输出量(SV)不同程度降低。连续监测CO和SV有助于动态判断容量复苏的临床效果和心功能状态。  由于CVP和PAWP有局限性,近年来有学者提出,以收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV) 、脉压变化率(PPV) 、血管外肺水(EVLW) 、胸腔内总血容量(ITBV)指导失血性休克患者的液体管理可能比传统方法更可靠和有效。  总结 在复苏评估中应该对各项指标进行综合判断,单一指标并不能完全反映患者的循环功能。应该强调的是： 任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。 在实施综合评估时，应注意以下三点：结合症状、体征综合判断：分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。  氧代谢监测 休克氧代谢障碍概念的提出是近年来对休克认识的重大进展。 氧代谢监测的发展改变了休克的评估方式,同时使休克的治疗从以往狭义的调整血流动力学指标转向调控氧代谢状态。 传统临床监测指标往往对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感。 此外,治疗干预后的心率及血压等临床指标的变化也可在组织灌注和氧合未改善前趋于稳定。 应同时监测和评估一些全身灌注指标：氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等局部组织灌注指标：胃黏膜内pH值(pHi)胃黏膜内CO2分压(PgCO2)等。 1.脉搏氧饱和度(SPO2):  主要反映氧合状态,可在一定程度上反映组织灌注状态。低血容量休克患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或使用血管活性药物的情况,误差较大。 2. 动脉血气分析(ABG) 根据动脉血气分析结果，可鉴别体液酸碱紊乱性质，及时纠正酸碱平衡，调节呼吸机参数。碱缺失可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时碱缺失下降，提示乳酸血症的存在。碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。  3. DO2和SVO2:  可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义。 大量研究证实,SVO2是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。并且感染性休克液体复苏的终点要维持SVO270%。但DO2和SVO2对低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。 组织氧输送与氧消耗 低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而DO2降低。  对失血性休克而言，DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。 在低血容量休克、DO2下降时，VO2是否下降尚没有明确结论。 由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率(O2