新版病历书写规范表格解读课件.ppt

住院病历 “神经系统”一栏内容更加具体，更加直观，减轻了医生工作负担，提高了工作效率。 增加了“专科情况”一栏，使住院病历表格适用于更多专业。 专科（病）入院记录 结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家医院的实际情况进行了修订。 如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容更加翔实、具体，专科性更强。 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分：“反射（深反射：-无 ±迟钝 +中等 ++轻度增加 +++中度增加 ++++极强）”修订如下： 新增了“感觉检查结果”一栏 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。 妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见，做了相应修订。 其他各项记录 如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。 构建和谐医患关系（一） 百年附院 百年传承 * 根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 构建和谐医患关系（一） 百年附院 百年传承 * 根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 2013版病历书写规范解读 （表格式病历部分） 南通大学附属医院 倪松石 注： 1、2002版病历书写规范（以下简称旧版） 2、2013版病历书写规范（以下简称新版） 前 言 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。 新旧版目录对比 旧版分4节，共计83个条目。 新版分9节，共计176个条目，分节更细，新增内容较多，很多条目重新调整组合成一节。 新版目录 第一节：病历表格印制规范 第二节：检查申请单、报告单印制规范 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案首页、住院证） 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科或专病入院记录） 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个） 第六节：其他各项记录 新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊手术审批单、手术安全核查表、手术风险评估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非手术科室护理记录单、手术科室护理记录单及相关专科护理记录单。 第七节：申请、报告记录单 第八节：医患沟通相关记录 第九节：日间病房病历 病历表格印制规范 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。 病历表格印制规范 2、设计病历表格要注意做到通用化、系列化、标准化。 3、进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。 病历表格印制规范 4、医疗表格采用标准的A4、16开本、32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用统一规格的纸张。 5、进入病历的医疗表格特称“病历表格”，如其16开的切纸规格定为18.5cm×26.5cm，以保证装订病历整齐。 6、表格的页边距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。 病历表格印制规范 7、每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书提供表格）。非16开表格表头文字可适当缩小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。 病历表格印制规范 8、单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格始各种检查报告单右用60g纸印制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。 检验申请单、报告单印制规范 1、常用医学检验单分