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入 院 记 录 姓名：xxx 出生地：山东省临沂市 性别：男 职业：无 年龄：5岁 入院时间：2011－07－29，09：00 民族：汉族 记录时间：2011－07－29，09：00 婚姻：未婚 病史陈述者：患者父母 主诉：发现右腹股沟可复性肿物6天。 现病史：患儿父母6天前发现右腹股沟区有一肿物，约栗子大小，局部无明显疼痛，肿物在哭闹和站立时出现，用手按压局部或平卧后肿物可自行消失，无呕吐，无发热。在当地未经药物和其他特殊治疗。随时间改变，肿物逐渐增大，今日来我院就诊。经外科门诊检查以右腹股沟斜疝收入院。患儿自患病以来，食欲、睡眠正常，大小便正常。 既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。预防接种随当地进行。无手术、外伤、输血及药物过敏史。 个人史：生于当地，头胎顺产，母乳喂养，新法接生，生长发育同正常同龄儿。 家族史：父母均健康，否认有传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.3℃ P100次/分 R22次/分 Wt15kg 患儿男性，一般情况可，神志清，发育正常，营养良好，查体合作。皮肤、黏膜无黄染。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无异常。眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大，对光及调节反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部对称，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率100次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门直肠正常。脊柱、四肢正常。腹壁反射、提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 外科检查：站立时右腹股沟区可见一约2×3cm大小肿物，质软，无压痛，可还纳腹腔。还纳后指压内环口肿物不复出，外环口约容一指。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：右腹股沟斜疝 刘xx 入 院 记 录 姓名：xxx 出 生 地：山东临沂 性别：男 职 业：农民 年龄：46岁 入院日期：2011年09月22日09：00 民族：汉族 记录时间：2011年09月22日10：55 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：头面部外伤伴疼痛2天。 现病史：病人于2天前被人打伤头面部、肢体，当时无意识障碍。并自觉头痛、头晕、恶心，无耳鸣。无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀，无恶寒、发热，曾到当地卫生室就诊，静滴药物药物治疗（具体药物名称、剂量不详），效果不佳，今到本医院就诊，经外科门诊检查诊断为1、眶壁骨折；2、多处皮肤、软组织挫伤遂收入院。患者自受伤以来，饮食正常，小便正常，未解大便。 既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，预防接种不详。无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。 个人史：生于当地，无外地长期居住史。无不良嗜好。个人卫生条件良好。 婚育史：适龄结婚，妻子、孩子健康。 家族史：家中成员均健康，无传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.6℃ P68次/分 R21次/分 BP160/80mmHg 中年男性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜无黄染。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，两侧睑裂等大，结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳无异常发现。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈软、气管居中，甲状腺不肿大。胸部无胸壁静脉曲张，两侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率68次/分，律整，未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，未及包块，肝脾未