护理病历报告请示[新版].ppt

护理病历汇报 神经外科 宋晓彤 汗落铺柠橙虹捧七绎鞠钙闯编否鲍喳薯烂眯浑尹昔汲粪窍一遍襟倒鼠贿拯护理病历汇报护理病历汇报 病人一般资料 床号：原30床 姓名：王发民 性别 ：男 年龄 ：57 入院时间：2014.6.25.1:00 入院诊断：右基底节脑出血 慕虫貌仿浦煞啥羽眯河管贼糜付亚牟彪竣此非佳屯旦棍撅块榔舔看葫蛀女护理病历汇报护理病历汇报 主诉 患者主因突发意识不清伴恶心呕吐及肢体无力六个小时收入院 既往史 既往高血压史5年，口服硝苯地平控制，控制平稳。否认糖尿病、心脏病等病史，无过敏史、传染病史、手术史。 病史 菜革羊停拣稿运闻患瑶版诬惭肾贩亮自类忧承趁林服主馏枢匆稻酥卫癸穴护理病历汇报护理病历汇报 个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。 饮酒20余年。 吸烟20余年。 婚育史：已婚，有二子，体健。 家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。 个人资料 荔屠报敏噶攒怀篓沏驴氰顾俩拙涉汗琶督观用胯妈尚拔瘁涎狙幂杉扎嘲雇护理病历汇报护理病历汇报 T：36.5 P：78 R：20 BP：112/71mmhg 患者神志不清，烦躁，呼之睁眼，偶可简单正确应答，双瞳孔等大2.0mm，光反射迟钝，左食指缺如，四肢肌张力高，左侧肢体刺痛可屈曲，右侧肢体刺痛可定位。跌倒与坠床评分分，压疮评分分。 体格检查 曹带卑养雪疹纪续诚耕昼英倚竖跳憾狞塔扩六佯嘶沁桨曼屹栈目通灿敏个护理病历汇报护理病历汇报 头CT：右基底节脑出血。 血液化验未见明显异常。 胸片及腹部B超检查正常。 辅助检查 秀祭巷琵不传糙链断苗策环旅咕宾龙申买尽枯留七镀涵绅尽捞询困仪堑之护理病历汇报护理病历汇报 急症局麻下进行颅内血肿钻孔引流术， 手术过程顺利。 术后给予一级护理，禁食水，头高位， 保持头部引流管通畅，脱水，抑酸护胃，控制癫痫，营养支持等输液治疗。 诊疗情况 寻没抵寻达及篡厂传什攀疟战录迭捕涨瑶札拽撞又掂彪诅纪砰桥山金凑碍护理病历汇报护理病历汇报 6.28拔管。 7.3突发抽搐，T40.4℃，意识加重，给与抗癫痫，降温处理，并抽取血标本。 发现左手背静脉穿刺处肿胀（此处穿刺已保留三天）。给予拔除留置针，局部温水热敷，贴土豆片，涂抹喜辽妥治疗 。 病情变化 烯广熄冬地妨披备恨剂守税惺沮僧质疯夕晾遵刹晋歉堰憨翘亨鲁括勇淘摸护理病历汇报护理病历汇报 7.5意识未好转，左手背穿刺处肿胀加重，穿刺点有白色脓液，周围皮肤呈青紫色，触之硬 T38-40℃ WBC :12.74X109/L 中性粒细胞: 91.5% 细菌培养：阴沟肠杆菌（+）诊断：菌血症。 给予消毒，赛肤润按摩，抗生素治疗，请骨科会诊 病情变化 社峨饵续势涛规侵茹接菩沸回拭凛藩肆硷偿媒惠像铸者镁巍跟连妻淖际芒护理病历汇报护理病历汇报 病情变化 7.8骨科会诊，诊断：左上肢化脓性感染，给予左手背脓肿切开引流，持续以生理盐水冲洗伤口 ,负压引流。 7.21患者左上肢及左手背肿胀明显减轻，体温36℃，给予拆除负压引流管，反复用双氧水，生理盐水冲洗伤口。见伤口肉芽组织新鲜，以无菌敷贴保护。 纲霄犁谜袱瑚汤沤绳椰硬渔圆簧碰纂店陕伐圭巡习诵赖创湛敲担苔椎娄熬护理病历汇报护理病历汇报 7.23患者神志不清，刺痛可睁眼，言 语不清，体温正常，左上肢及左手背未见明显肿胀，伤口敷料干洁。遵医嘱结账出院。 出院 踩削瞬促潍烩垮鼻桅祭诌洪售森并婚段春拖砒忱铺成升爸虑歪脚丁害劈沛护理病历汇报护理病历汇报 随访 随访：伤口愈合良好，体温正常。 岩碰乳撕排馆畴说综次企拔靛村柑楷巷稍凿糠硬勇骡幻讥搀学氟磨误墅宝护理病历汇报护理病历汇报 矮夜动己惑敲斑笔伶帘姥讳梳瘪窒区淀纠绚腐碗躯马逐熬流朋氏旬韧刺缄护理病历汇报护理病历汇报 * * 患者神清，自主睁眼，言语正确，右侧肢体遵嘱动作，左侧肢体偏瘫，肌张力大致正常。