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盆底功能障碍性疾病诊治进展 河南省人民医院 解剖学的进展 诊断中的注意事项 盆腔手术对盆底的影响 盆底重建术中保留子宫 非手术治疗进展 手术治疗进展 解剖学的进展 盆底解剖新概念 盆底解剖 三腔室概念 前盆腔——阴道前壁、膀胱、尿道 中盆腔——阴道顶部、子宫 后盆腔——阴道后壁、直肠 阴道支持三个水平理论 水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构 （主韧带－宫骶韧带复合体） 水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠 （肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌） 宫颈周围环 在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜); 侧面在3点和9点处连接主韧带; 在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。 诊断中的注意事项 压力性尿失禁 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型):尿道内括约肌张力减弱，占10% 压力性尿失禁的诊断 是不是压力性尿失禁？ 压力性尿失禁病因？ 压力性尿失禁严重程度？ 有没有合并其他尿失禁？ 手术危险因素？ 与压力性尿失禁相关的症状 与咳嗽等腹压升高相关的尿失禁 单纯压力性尿失禁不伴尿频、尿急及急迫性尿失禁 通常平卧时无尿失禁发生（除非严重致完全性尿失禁） 尿失禁的发生可与分娩、盆腔手术等有关 与压力性尿失禁治疗疗效相关的病史 神经系统疾病 排尿障碍 盆底器官膨出 药物（α-受体阻滞剂） 盆腔手术史 盆腔放疗史 生育史（多产、产伤或第二产程过长） 排尿日记 测定参数：总排尿量，排尿次数，平均排尿量， 昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。 对尿失禁类型有初步了解 可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量 一、 压力试验： 300ml液体注入膀胱，嘱病人站立位，用力咳嗽8－10次观察有无尿液漏出，有为阳性。 二、指压试验：膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈 三、 布垫试验 饮水500ml,行走，上下楼梯10次，坐下起立10次 咳嗽10次地板拾物5次，洗手一分钟等共一小时后 测量尿垫重量 四、棉签试验： 润滑棉签，静息及紧闭声门屏气时棉签与地面的角度 小于15度正常，15－30度结果不确定，大于30度说明 解剖学支持薄弱 五、尿动力学检查 有压力性尿失禁的症状，则建议做尿动力学检查，排除逼尿肌的问题，否则会造成术后尿瀦留。逼尿肌压力20cmH2O，不适宜做TVT手术 残余尿（30ml）、膀胱排空时间（60秒）最大尿道关闭压 合并明显盆腔脏器膨出，一定要复位膨出器官后进行 六、膀胱尿道造影： 膀胱镜尿道镜，尿道压力测定 七、会阴超声检查： 用力时膀胱颈开放“漏斗形成”和过度下降（10mm），二者均是耻骨尿道韧带受损的征候 单纯性压力性尿失禁的诊断 典型的压力性尿失禁症状 与腹压增高相关的尿失禁（诱发试验阳性） 无尿频、尿急及急迫性尿失禁 正常的储尿功能 排尿日记显示膀胱生理容量超过300ml 无膀胱过度活动症症状 正常的排尿功能 无排尿困难症状 尿流率正常及无残余尿量 女性常见尿失禁构成比 复杂性压力性尿失禁可能存在的问题 POP-Q分期 现状：常常不做，有便利，无理由 POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability）和重复性（reproducibility） MRI在PFD诊断中的意义 存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷。 目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐MRI检查，应用MRI描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。 MRI还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。 妇科手术引起的盆底损伤 子宫切除术后 压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂 子宫根治术后 压力性尿失禁 充盈性尿失禁 盆底器官脱垂 盆底重建术中保留子宫问题 非手术治疗进展 女性盆底功能障碍的防治策略 加强宣教及生活方式干预 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防 尽量减少医源性的盆底组织损伤 普及和推广产后康复治疗 重视子宫切除术后盆底康复治疗 盆底功能康复技术 盆底肌肉训练（kegel训练） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 膀胱训练（行为治疗） 家庭功能康复器 盆底肌肉训练方法（kegel训练