3伴有哮喘的慢性鼻窦炎的治疗策略-MSD.pptVIP

慎用诱发哮喘发作的药物 β2受体拮抗剂(如降压药)可引起气管平滑肌收缩 吗啡、低分子右旋糖酐（快速输入）可引起组胺释放 肌松药（卡肌宁、新斯的明）增加气道分泌物 禁用硫喷妥钠、琥珀胆碱 有保护作用药物 吸入性卤代类：氟烷、异氟醚、七氟醚等 异丙酚：抑制迷走神经张力（过敏慎用） 氯胺酮：扩张支气管平滑肌 四、加强围手术期管理—术中药物 全麻诱发哮喘最主要的原因是气管插管操作 插管：反复插管，麻醉过浅，插管过深刺激隆突 拔管：麻醉过浅拔管，因机械刺激易引起发作 全麻诱导插管引起的哮喘发作为69%、维持期25%、恢复期6% 四、加强围手术期管理—术中操作 术中哮喘急性发作的处理 ① β2 受体激动剂：沙丁胺醇、万托林（50ug）等喷雾吸入,是抢救哮喘急性发作的最重要的步骤之一 ②全身激素：静脉滴注氢化可的松300~600 mg/日 ③气管舒张剂：如患者8~12 h内未用茶碱类药,可用氨茶碱0.25 g加入10%葡萄糖40 ml静脉缓慢注射约15 min以上 ④辅助治疗：吸氧、根据失水及心脏情况补充等渗液 五：手术要点：范围更广泛，中鼻甲全切除 ？？ R L R L 术前VAS 鼻塞 9 嗅觉 10 流涕 8 头痛 2 术后3个月 鼻塞 0 嗅觉 0 流涕 0 头痛 0 一般情况：男性，46岁 主诉： 头痛、流涕、嗅觉丧失1年余 现病史：额部疼痛1年余，伴流脓涕和嗅觉丧失，克拉仙+鼻用激素治疗半年，症状改善不明显 过去史：哮喘7年，舒利迭50/100 qd吸入，AR7年 血清过敏原检测： 螨虫（+），蟑螂（+） 诊断：CRSwNP, AR, 哮喘 典型病例 术前内镜和CT 术后1个月 术后6个月 症状VAS评分 VAS 总分 鼻塞 流涕 嗅觉 头面痛 术前 5 0 4 10 4 术后1个月 1 0 0 5 0 术后3个月 3 0 0 4 3 术后6个月 0 0 0 0 0 术后术腔处理 术后选择合适的填塞材料 术后术腔激素滴鼻+体位引流： 如普米克令舒 目的：评估内镜手术中保留和切除双侧中鼻甲患者的内镜下表现、嗅觉功能和生活质量 开放、前瞻性、多中心研究 47（BMT切除）对照195（BMT未切除) 结论： 两组之间生活质量无显著性差异 切除组在内镜下表现和SIT（smell Identification Test）更好 Laryngoscope 120:832-837,2010 六、术后长期治疗 常规治疗 鼻用激素长期使用，缓解期减量使用 鼻腔冲洗 白三烯拮抗剂：常规使用，特别是合并ASA患者 大环内酯：对哮喘和鼻息肉患者效果欠佳 Haruna S. A study of poor responders for long-term, low-dose macrolide administration for chronic sinusitis. Rhinology. 2009 ;47(1):66-71. 术后发作：息肉阻塞窦口引流，黏膜明显水肿，脓鼻涕 口服激素：强的松 60mg/d 每3天减半量 -– P Clement 药物安全性：上、下呼吸道激素叠加的副作用？ 选择系统生物利用度较低的局部激素 选择抗炎活性较高的局部激素 注意用药方法 注意维持期（症状缓解期）用药 按GINA方案要求阶梯式降至控制症状所需的最小维持量 鼻腔上皮化后减量使用 总 结 伴有哮喘的慢性鼻窦炎总体治疗效果 不很理想 需要进行最大化内科治疗 需要长期使用药物（主要是局部激素）控制和超过三个月的白三烯受体拮抗剂（如顺尔宁） 手术需要在尽可能保留术腔粘膜的基础上，进行比较彻底的鼻窦开放术，包括中鼻甲切除术 需要注意药物长期使用的副作用 需要与呼吸科协同治疗，调整药物的最小有效剂量 本疾病是一个系统性问题，发病机理、疾病进程、如何寻求更有效的药物治疗…许多问题需要进一步的研究 阿司匹林不耐受：细胞膜花生四烯酸代谢发生偏移，产生过多的白三稀（leukobriene,LTS），是发生本病的主要环节。阿斯匹林、消炎痛等非类固醇抗炎药可使花生四烯酸代谢发生偏移。LTS既是很强的支气管平滑肌收缩因子，又是生物活性很强的炎性介质，其中LT4对嗜酸性粒细胞有高度趋化活性。LTS在呼吸道规程可导致局部粘膜水肿，并使嗜酸细胞大量浸润，后者释放的细胞毒物质（主要为碱性蛋白）不仅可致粘膜上皮损伤使其敏感性增强，还可破坏鼻粘膜小血管壁上的神经支配，使小血管扩张，通透性增加，加剧组织水肿，有助于息肉的形成。 鼻息肉患者中约有20%对阿斯匹林不耐受，鼻息肉伴有哮喘者则为30%～40%对阿斯匹林不耐受，未经选择的哮喘患者为10%。 * 舒利迭（沙美特罗替