病历书写规范及缺陷管理讲座课件.ppt

手术麻醉中常见缺陷 4、麻醉术后访视记录，缺医师签字。 5、24小时内未按规定时间书写手术 记录。 6、主刀医师前后记录不一致。 重度缺陷 1、病情较重的患者或难度较大的手 术无术前讨论； 2、术前讨论流于形式，术前准备欠 充分，造成严重后果； 3、术后对患者观察不仔细，导致严 重后果； 4、无麻醉记录单； 重度缺陷 5、手术记录内容严重错误； 6、注意麻醉同意书签字 （非被委托人）； 7、按规定未经过审批或授权的手术 （按重大手术审批制度、新手术准入 制度、手术分级制度规定）； （十五）报告单 要求： 1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批 2.住院72小时以内要有血、尿常规 化验结果 3.肿瘤病人应有病理报告单 常见缺陷 1、有创操作前缺相关检查。 2、规定时间缺大小便常规。 3、入院时异常检查，经治疗、好转、治愈。 出院未做复查（隐血、小便常规、血糖、 血常规等）。 4、拒绝重要检查无患者/被委托人签字。 5、有医嘱，缺检查报告单。 常见缺陷 6、无进行输血和使用血液制品前相关检查 结果：血常规/乙肝/丙肝/HIV+梅毒。 7、手术/介入前未进行相关检查（血常规/ 凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝 /HIV+梅毒）。 8、凡做病检者无病理报告，未造成严重 后果。 9、异常检查结果病志中不记录，无分析， 不复查，不处理。 重度缺陷 1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果。 2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果。 （十六）各种知情同意书、 告知书、授权委托书 对各种告知书进行了规范、不能缺项 规范医患沟通、消除医疗隐患 签名栏进行了修改，增加了委托人签名 强调了签名时间(具体到时、分) 增加了上级医师签名确认栏 增加了谈话地点栏 常见缺陷 1.非患者本人签字者无授权委托书； 2.无手术同意书或无患者/被委托人 签名； 3.无麻醉同意书或无患者/被委托人 签名； 4.无输血/使用血液制品同意书或无 患者/被委托人签名； 常见缺陷 5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无 患者/被委托人签名； 6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者 无患者/被委托人签字； 7.无临床试验、药品试验、医疗器械 试验知情同意书； 8.签署意见者非患者或被委托人（紧 急情况或患者昏迷除外）； 知情同意书常见缺陷 9、各种知情同意书缺谈话医师签名 （执业地点非我院者签名无效）； 10、各科室自行设计的各种告知书不规 范，缺签字时间、地点，无上级 医师签字，无医师签字； 11、4种知情同意书，无上级医师签字； （八）抢救记录 要求： 1.详细 全面 及时（6小时内，具体到分） 2.重点记录： 病情变化的情况（时间及生命体征） 抢救措施及抢救结果 参加抢救的医务人员（姓名及职称） 3. 如果家属要求放弃抢救，必须签字“放 弃抢救”并签名及时间（具体到分）； 4.进一步采取的措施； 5.死亡时间精确到分、分析可能的死亡原因、死亡依据（床旁心电图）； 6.生命体征消失到最后死亡时间，期间需抢救30分钟； 抢救记录中重度缺陷 未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录； 抢救记录中常见缺陷 1、抢救记录，记录书写时间未具体到时、 分。 2、抢救记录，无患者病情变化时 （1）生命体征等客观依据的具体描述（如 P.R，BP，瞳孔，ECG等）。 （2）无病情变化原因的分析。 （3）无重要治疗措施的具体记录（只有抢 救治疗原则）。 抢救记录中常见缺陷 3、无抢救时间的记录。 4、无抢救小组成员（姓名、职称）。 5、无上级医师（副高以上）参加 （意见）。 6、无初步死亡原因的分析。 （九）有创诊疗操作记录 要求： 1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险； 2.相关检查、知情同意书； 3.操作后及时记录； 有创诊疗操作常见缺陷 1、缺有创操作前相关检查。 2、缺有创操作前告知书。 3、拒绝做有创检查，未签相关告知书。 4、有创操作术后病志记录不及时 （当天）。 （十）介入诊疗 介入诊断： 1. 病志中有操作记录（当天） 2. 有诊断报告单（包括图像、文字、 说明等内容） 介入治疗：内容要求同外科手术记录 1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；（术者） 2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录；（术者） 3.手术安全核查