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病史采集与交流技能 诸兰艳 中南大学湘雅第二临床学院 诊断学教研室 Company Logo 诊断步骤 诊断的程序：搜集病例资料 分析病例资料 一、搜集资料：临床病史 体格检查 辅助性检查 观察疾病过程 二、分析资料:1、仔细分析所搜集到的资料的价值 2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来 3、选择2-3个主要的临床表现 4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来 5、从例举的疾病中选择一种能解释全部临床表现的疾病，如果不能，则选择几种疾病，每种疾病能解释某些临床表现 6、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。 Company Logo 美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇 指：问诊 食 指：体查 中 指：就诊疾病密切的辅助检查 无名指：排除就诊疾病的辅助检查小 指：常规实验检查 “五指”理论 Company Logo 问诊（Inquiry）：向患者及相关人员的系统询问获取病史资料，而获取病史资料的过程又称病史采集（History taking）是医生诊治疾病的第一步 一、定 义 Company Logo 问诊是病史采集的主要手段，是临床医生的基本功 详细的问诊对随后的体格检查和各项检查提供了 最重要的基本资料 是医生诊治的第一步，良好的问诊技巧是医患沟通、 建立良好医患关系的重要时机 二、问诊的重要性 Company Logo 三、问诊的技巧与注意事项 1、态度和蔼，仪表端庄，从礼节性的交谈开始。 2、问诊从主诉开始，逐渐深入，有目的、有层次、有顺序的询问，引导病人进入疾病， 3、避免审问式或暗示性提问，避免重复提问4、语言要通俗易懂，避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。 Company Logo 三、问诊的技巧与注意事项 5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 6、让病人陈述，不随意打断，但需引导。及时核定患者陈述中不确切或有疑问的地方，提高病史的真实性。 7、危重病人或问诊过程中出现危症，先扼要询问，进行必要的体格检查后，立即抢救，待病情稳定后再详细问诊补充。 Company Logo 四、问诊的内容及方法 一般项目： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 婚姻史： 月经史： 生育史： 家族史： Company Logo 三、问诊的内容与方法 一、一般项目(General data)： 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 婚姻 职业 工作单位 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者及可靠程度 提醒：1.婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？2.职业：应问具体职业，排除职业病 Company Logo 四、问诊的内容与方法 二、主诉（Chief complaint）：  患者出现到就诊时最明显的症状和（或）体征（就诊的最主要原因）及持续时间。 主诉=症状和（或）体征+持续时间 一二句话慨括，一般不超过20个字，注明主诉自发生到就诊的时间。如：咳嗽、咯痰1月 尽可能用病人自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用语 Company Logo 四、问诊的内容与方法 注意： 1.病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气促10年，全身水肿1月，加重10天 2.不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录:如腹痛3天，呕吐1天 3.目前无症状、诊断资料和入院目的明确：发现心脏杂音5年；白血病复发2周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周 4.病情没有连续性的情况，灵活掌握：如20年前发现心脏杂音，心悸气短1月5.时间应与现病史一致 Company Logo 三、现病史（History of present illness） 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。 主要内容： 1.起病情况和患病时间： 2.病因与诱因： 3.主要症状的特点： 4.病情发展与演变：5.伴随症状： 6.诊治经过： 7.一般情况： 四、问诊的内容与方法 Company Logo 四、问诊的内容与方法 1.起病情况和患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病到就诊或入院时间 急症、危症，精确到小时、小时 慢性病以年、月，越具体越好 如先后出