颅内动脉瘤术中破裂的处理课件.pptVIP

术中动脉瘤破裂intraoperative rupture (IOR) of aneurysm 一、定义 目前关于术中动脉瘤破裂的定义仍存在争议！ 国外有专家定义为：“bleeding that interrupts and alters the sequence of the microsurgical procedure. Not included are the trivial leaks that are easily handled by most neurosurgeons.” 即：术中出血中断或改变了显微手术操作进程，但是不包括易于处理的动脉瘤轻微渗血。 但是有部分专家认为“included small bleeds as well.” 即应包括术中动脉瘤轻微渗血。 我们认为： 1、术中动脉瘤破裂应包括从麻醉诱导至动脉瘤夹闭后的整个过程中，动脉瘤破裂所导致的出血。 2、术中动脉瘤破裂是颅内动脉瘤术中的突发事件，常导致患者术后预后不良，甚至危及生命！ 3、术中破裂的严重程度与患者的预后程度存在一定的相关性。 据报道，在采用显微手术技术夹闭动脉瘤之前，术中动脉瘤破裂率高达50%以上，目前随着显微技术的普遍应用，其术中破裂率已经显著下降！ 但是，术中动脉瘤破裂的处理仍是神经外科医生需要面临的挑战！ 二、术中动脉瘤破裂的风险因素： 1、破裂的时间 按破裂发生时是否已经暴露载瘤动脉，可分为成熟破裂和未成熟破裂。 未成熟破裂是在显露载瘤动脉前各时段的破裂出血，术中由于蛛网膜下腔内血肿等形成，常导致急性脑肿胀而使手术困难增加，必要时需要切除部分脑组织来获取操作空间，导致预后不佳！ 成熟破裂：绝大多数发生于动脉瘤周围的外科手术操作时段。 分离暴露动脉瘤：多由于术中牵拉，动脉瘤粘连及术中直接撕破动脉瘤等。 夹闭动脉瘤：夹闭时不正确的牵拉瘤颈，夹闭时牵拉撕裂粘连的瘤顶，动脉瘤夹直接撕破或刺穿 分离暴露动脉瘤与夹闭动脉瘤的发生风险几乎一致。 2、动脉瘤夹放置 没有证据表明，术中动脉瘤夹放置的次数、个数及调整动脉瘤夹与术中动脉瘤破裂存在相关性。 但我们认为，如果反复夹闭或调整动脉瘤夹可能导致动脉瘤颈或动脉瘤顶部等的反复牵拉和刺激，易于撕裂，增加破裂风险。 3、蛛网膜下腔出血 术前曾经破裂出血的患者发生术中动脉瘤破裂的几率明显高于术前未破裂患者。 术前蛛网膜下腔出血患者可能存在动脉瘤与周边粘连较紧，解剖结构不清，动脉瘤壁易撕破等风险因素，从而增加手术操作难度，导致术中破裂风险增加。 4、手术时机选择： 早期手术可以降低动脉瘤再出血风险，提高生存率及生活质量。现在动脉瘤的手术治疗提倡早期手术！ 目前认为，两周以内的颅内动脉瘤手术治疗与术中破裂的风险不存在明显相关性，但是延迟至两周以后的手术可能降低术中破裂风险。 5、动脉瘤的位置： 动脉瘤位置与术中破裂的相关性存在争议。 目前认为，由于位置及周围解剖的复杂性，前交通动脉瘤及后交通动脉瘤术中破裂的几率相对较高。 6、临时阻断： 术中通过临时阻断技术可显著降低动脉瘤分离暴露和夹闭时术中破裂的风险性。 但是，对于阻断时间或阻断方式（持续阻断或间歇阻断）仍存在争议。 我们认为，阻断时间一般应20分钟，还应考虑患者年龄及术前Hunt and Hess grades。如果患者年龄60岁，术前分级较高，易于出现缺血性改变，应该减少阻断时间，或采取间歇阻断方式。 三、术中动脉瘤破裂的临床预防及处理 1．?术前准备 完善术前各项检查，术前讨论。 仔细阅片，明确动脉瘤形态、生长方向、注意其可能与周围结构的粘连，这样可以减少术中不必要和危险的过度牵拉，防止动脉瘤术中破裂出血。 DSA及CTA的应用，可以从不同角度观察动脉瘤，便于术者的临床评估。 2、在动脉瘤游离前破裂 发生在全麻气管插管时，开颅、硬脑膜剪开或牵拉脑组织等时。 预防： ①避免插管时剧烈咳嗽和血压波动。可插管前半小时肌注可待因1mg／kg。 ②麻醉要达到适当深度，不可过浅。头皮切口可加局部麻醉药，减少因切皮疼痛引起血压突然升高。 ③术中常规配备双套管径不同吸引器，以备万一出血时保持术野清晰。 ④避免颅内压突然波动或降低。术时经腰蛛网膜下腔或侧脑室放脑脊液应在硬脑膜剪开后，放液应缓慢。 ?牵拉脑组织要轻柔，不可粗暴或过分牵拉。 处理： ①迅速药物降压(如用硝普钠)，使平均血压在6.67～8kPa(50～60mmHg)。 ②阻断夹闭颈动脉：用于动脉瘤位颈内动脉者。 ③中止手术：用于硬脑膜或头皮尚未切开的病人。 ④迅速暴露和处理动脉瘤(详见后)。 3、在动脉瘤游离时： 较常见。 预防： ①应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤