腹外疝（课件）_1.pptVIP

腹 外 疝 江汉大学附属医院外科学教研室 【目的和要求】 1．掌握腹股沟的解剖，包括腹股沟区、腹股沟管、直疝三角等部位。 2．熟悉腹外疝的概念、病因、病理解剖、临床类型。腹股沟疝的临床表现，斜疝与直疝的鉴别要点，腹股沟疝手术方法和原则。嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。 3．了解股疝的概念、特点、鉴别诊断及手术原则。 【讲授内容和要点】 腹外疝的概念、病因、病理解剖和类型、腹股沟的局部解剖，斜疝和直疝的临床表现及要点。腹股沟疝手术修补类型、各种修补法的适应证，嵌顿和和绞窄疝的手术处理原则。 【学时】 2学时 第一节 概 述 第二节 腹股沟疝 3.直疝三角（Hesselbach三角） 外侧边：腹壁下动脉； 内侧边：腹直肌外缘； 底边：腹股沟韧带 。 与腹股沟内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔 三、发病机理： 分为：先天性、后天性 （一）先天性： （二）后天性 正常时在内环内侧腹横筋膜增厚形成U形吊带（凹间韧带），环绕精索，其两肢向外上方伸展，腹横肌收缩时悬吊带两肢靠拢被拉向外上方。内环从腹横肌下缘被拉至其后方，内环关闭，即类括约肌样作用。腹内斜肌和腹横肌收缩，弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，使无肌肉层遮盖的腹股沟区得到肌层保护，此即开闭器作用，防止直疝的发生。 发病机理：类括约肌和/或开闭器作用减退和丧失。 如腹横筋膜发育薄弱、腹横肌发育不全 或薄弱、弓状下缘发育不全或位置偏高 四、临床表现和诊断 腹股沟区肿块是所有疝的基本表现。 易复性斜疝→偶有胀痛；（站立突出、平卧消失） 难 复 性 疝→疝块不能完全还纳； 滑动性斜疝→有消化不良和便秘及泌尿系症状； 嵌顿疝→明显疼痛疝块不能还纳有触痛，有肠梗阻症状； 绞窄疝→疼痛可因疝块压力骤降而缓解，有脓毒血症的全身表现，后期并发肠瘘、腹膜炎； 直 疝→常见于年老体弱者，直立半球形包块，平卧自行消失，极少嵌顿。 直疝与斜疝的鉴别 五、鉴别诊断 1.非交通行睾丸鞘膜积液：肿块完全局限在阴囊内，透光试验阳性，睾丸在积液中间，扪诊肿块不能扪及实质感睾丸 2.交通性鞘膜积：起床数小时渐增大，挤压肿块 ，体积逐渐减小。透光试验阳性 3.隐睾：患侧睾丸缺如 4.腹股沟区淋巴结、脂肪瘤：不能移动或还复 第三节 腹外疝的治疗 一、非手术治疗 疝带：一岁以下婴儿有自行消失可能；年老体弱伴有其他严重疾患禁忌手术者 注射（弃用） ：30年代风行，复发率高，注射后药物刺激局部组织纤维增生，增加手术难度。 二、手术治疗 疝手术的两大难题：术后疼痛、复发 手术修补原则： 1、尽可能维护或修补腹股沟区正常解剖，最关键薄 弱层为腹横筋膜，首先修补； 2、术中避免遗漏潜在的疝； 3、降低修补处张力，理想手术为无张力修补； 4、肌腱、腱膜、筋膜可用于加强腹股沟区腹壁但不应与肌肉缝合。 （一）腹股沟疝分型 1993年Nyhus分型（以内环解剖后壁完整与否为基础） Ⅰ型：腹股沟斜疝。内环大小、轮廓均正常，常见于婴幼儿和年轻人，Hesselbach三角正常，疝囊可自腹股沟内环突出但不超过腹股沟管中部。治疗：疝囊颈结扎。 Ⅱ型：腹股沟斜疝。内环扩大变形，但未累及腹股沟管后壁，疝囊突出占据腹股沟管但未进入阴囊。治疗：疝囊颈结扎加内环缩缝。 Ⅲ型：分3亚型 ⅢＡ 所有腹股沟直疝 ⅢＢ 腹股沟斜疝内环直径≥４cm，疝囊坠入阴囊，裤子疝 ⅢＣ 股疝　 治疗： ⅢＡ、 ⅢＢ → Shouldice手术； ⅢＣ→ Mcvay手术。 Ⅳ型复发疝 治疗：腹膜前放置假体 ⅣA复发直疝；ⅣB复发斜疝； ⅣC复发股疝；ⅣD复发复合疝。 （二）手术方法 疝囊颈高位结扎？、疝修补术、疝成型术、腹腔镜网片修补 1、疝囊颈结扎：不需行疝修补术的幼儿、 绞窄性疝（聚丙烯网修补可一期进行） 2、疝修补术： 加强腹股沟管前壁的方法 Ferguson法：精索前方腹内斜肌下缘或联合肌腱缝至腹股沟韧带 加强腹股沟管后壁的方法 （1）Bassini法：精索后方腹内斜肌下缘或联合肌腱缝至腹股沟韧带； （2）Halsted法： Bassini法+腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合； （3）Mcvay法：精索后方腹内斜肌下缘或联合肌腱缝至耻骨梳韧带 （4）Shouldice法：加强腹横筋膜、双层加固技术 3、疝成形术：腹直肌前鞘瓣、自体游离阔筋膜移植、网片无张力修补（Tension--free herniorrhaphy） 手术操作简单、术后疼痛轻微、门诊手术 4、腹腔镜疝修补 费用、人工气腹、全麻 嵌顿疝和绞窄疝的处理原则： 关键在于判断疝内容物的生命力 术中