肾实质性高血压的临床用药及注意事项20128ppt课件.ppt

慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 北京大学第一医院肾内科 章友康 2012.8. 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的概念 概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。 一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。 发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比, 而且其危害性也大： ①眼底病变更重，更易进展为恶性高血压; ②心、脑血管合并症更多; ③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压与肾功能的关系 必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。 肾实质性高血压必须积极治疗！ 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r =0.69; P0.05 130/85 140/90 GFR (mL/min/year) 平均动脉压MAP(mm Hg) 未治疗的 高血压 Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66. 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 高血压加速肾功能进展 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生 心血管事件发生率（%） 2008 European Society of Hypertension annual. Berlin. 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能的关系 肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间） 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗目的 阻止、延缓或改善靶器官受损程度 肾脏病进展、肾功能恶化 左心室肥厚 动脉粥样硬化 减少心血管并发症的发生率和死亡率慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 JNC 7《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》 原发性高血压：BP 140/90mmHg 慢性肾脏病或糖尿病： BP 130/80mmHg JAMA 2003；289（19) MDRD《The Modification of Diet in Renal Disease study》 慢性肾脏病 蛋白尿 1.0g/d的， BP 130/80mmHg 蛋白尿1.0g/d的慢性肾脏病， BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754 ADA(美国糖尿病协会) 糖尿病 BP130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1 *但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。 老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人) 肾实质性高血压的临床药物治疗原则 2.降压目标慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗原则  3.开始治疗时间2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536. 评价亚临床器官损伤的指标 肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标 微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥2