难治性肾病的诊断治疗进展课件.pptVIP

难治性肾病的诊断治疗进展 河南淇县同济肾病医院 王碧波 一、难治性肾病的定义 1、频繁反复及复发 2、激素依赖 二、难治性肾病的原因 （一）遗传因素 1．有遗传易感性 2．单基因病 3．多基因病 4．染色体病 （ 二）病理因素 1．微小病变（MCD） 85％以上对激素敏感，5％～10％初治耐药，5％后期耐药。 （三）医源性因素 1．治疗不规范 初治量小，后渐加量，致8周未缓解；疗程不足；过早、过快减药。 三、难治性肾病的处理 （一）规范用药 规范用药量 ；规范疗程；规范减药的方法 （四）免疫治疗方案 1．甲基强的松龙冲击疗法 甲基强的松龙冲击疗法 用量及用法：甲基泼尼松龙15～30mg/kg以5～10％GS l00～200ml稀释，静脉滴注1～2小时，每天或隔天一次，3次为一疗程，一周后再用第2疗程，两疗程之间继以泼尼松口服，一般用2～3个疗程，如疗效较好，可每周冲击一次以巩固疗效。 此外，目前成人临床运用较多的是意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案，即第1、3、5个月月初运用甲基强的松龙静脉冲击疗法，连续治疗3d，然后以小剂量激素0.4mg/(kg·d)维持27d;而第2、4、6个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)整个疗程为6个月。儿科尚未见同类报道。 2．环磷酰胺（CTX）的应用 环磷酰胺（CTX）的应用 用法：①口服：小儿：2～3mg/kg/d，8～12周。成人：50～100mg/d；②静脉冲击：8～12mg/kg/次（平均10mg/kg/次 ），尿蛋白转阴前可采用密集冲击，每2周连用2次，在尿蛋白转阴后，可采用稀疏冲击，即每月1次，若病情持续稳定后可6个月1次，但总的次数仍应掌握在10～15次，总剂量应控制在150mg/Kg以内。 3．苯丁酸氮芥 对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。每日0.15～ 0.2mg/kg，连用8周。两次用药间隔儿童至少1年。 4．环孢霉素A 因其对小管间质的损害及价格昂贵而很少选用，临床仅在激素依赖、副作用明显时短期应用。 5．霉酚酸酯 (MMF)：（骁悉 一种新型免疫抑制剂，是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂 ，特异性地抑制Ｔ和Ｂ淋巴细胞增殖 ，抑制抗体的形成。MMF治疗以肾病综合征为表现的尤其伴有血管炎病变的如紫癜肾、狼疮肾等肾小球疾病疗效肯定 ，安全 ，毒副作用小，但价格昂贵。应注意其消化道反应、白细胞减少、胰腺炎、肺纤维化、感染副作用。偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛等。 霉酚酸酯 (MMF) 用法用量： 儿童剂量 20～40mg/ (kg·d)，分 2～3次餐后服，1～3个月后减量10～20mg/ (kg·d)，维持疗程 6个月～2年。 6．雷公藤多甙 目前，临床上应用雷公藤总甙治疗肾病较普遍，南京总院报道用双倍剂量雷公藤总甙治疗成人及儿童难治性NS均取得了较好的短期疗效。我们也通过临床观察认为双倍剂量的雷公藤多甙是治疗儿童难治性NS的可选择的有效方法之一。 雷公藤多甙 常规剂量：1mg/kg/d，分2～3次服。也可用：1.5～2mg/kg/d，疗程1个月后减为常规量。总疗程：多为 3个月；部分：3～6个月。 雷公藤多甙 副作用：⑴ 消化系统：胃肠道症状最为多见，其次为肝损。⑵ 血液系统：中性粒细胞和/或血小板可逆性下降。⑶ 皮肤粘模：色素沉着、口腔溃疡、齿龈增生等。⑷ 生殖系统：女性表现为月经不调，甚则闭经；男性表现为性欲下降、精子活力下降、数目减少、甚则睾丸萎缩。⑸ 神经系统：头晕、乏力、嗜睡。⑹ 心血管系统：心悸、胸闷、心律不齐。在诸多的副作用中，性腺损伤的发生值得注意，其与疗程、剂量均有关，对小儿性腺发育有无影响有待研究。 （五）中医治疗 (一) 辨别本证与标证，把握本虚标实之主次 (二)调整阴阳失衡 (三)辨证与辨病相结合 * * 3、激素耐药 （一）遗传因素 （二）病理因素 （三）医源性因素 有研究表明激素敏感型NS与HLA相关，同胞姊妹有3.5%发病。中国儿童：HLA-DR7、HLA-DR9发病明显升高；HLA-DR9在NS的频复发患儿中明显升高。遗传易感性与免疫反应异常有关：有研究表明NS的发生主要与T细胞功能障碍有关，HLA-Ⅰ类、Ⅱ类抗原为T细胞的引导系统。 常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式 如Alport综合征、先天性NS。 多对基因与环境因素共同作用遗传方式复杂，常不符合孟德尔遗传方式，有二种情况： ⑴一对主效基因＋其他基因＋环境因素 ⑵多对微效基因共同参与＋环境因素 常见的肾病有：IgAN、LN。