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难治性腹泻 腹泻病程分类 1. 急性腹泻:连续病程在2周以内 2. 迁延性腹泻: 病程2周~2月 3. 慢性腹泻: 病程在2个月以上 国外也有把迁延性腹泻与慢性腹泻,两者合一统称为迁延性腹泻. 难治性腹泻的概念与特点 中国腹泻病诊断治疗方案标准（1993） 发病年龄小,多见于3个月以下的小婴儿 病程2周 合并有营养不良与发育障碍 大便培养阴性(3次以上大便培养阴性) 经一般治疗无效,需静脉补液治疗,疾病的异质性. 预后严重,病死率高. 主要临床表现为呕吐、腹痛、腹泻、发热、营养不良、贫血、感染中毒及（或）低钾性肠麻痹 难治性腹泻特点 病因更复杂、病情更严重、治疗更棘手、死亡率更高 迁延性与难治性腹泻发病率 ５岁以下儿童腹泻发病：３亿例次／年 有学者报道迁延性腹泻约占小儿腹泻的19%；难治性腹泻占1%-3%。 迁延性与难治性腹泻死亡率 全球腹泻病占５岁以下儿童死亡率的近五分之一，每年估计有２２０万人死于腹泻。 在整个小儿腹泻死亡率中，难治性腹泻占３５～５４％．而国内报道难治性腹泻死亡率３２％。 秘鲁利马贫民区1982年5岁以下死亡病例中44%源于腹泻病，其中半数死于迁延性腹泻。在孟加拉国、印度、尼泊尔，36%一56%小儿腹泻死亡病例与迁延性腹泻有关。 慢性腹泻的镜下表现 慢性腹泻患儿病变部位均在距肛周50cm以内，尤其在30cm以内尤为显著，表现为不同程度的充血、水肿、糜烂，是营养不良、贫血的重要因索。 不同程度的营养不良(21%)、贫血(12%)、酸中毒，与国外报道营养不良(85. 9%)、贫血(89. 5%)统计学上有差异，脱水(8%)与国外的17. 5%差别不是很大。 难治性腹泻的镜下表现 对慢性腹泻的镜下表现与患儿的年龄、病程分析，镜下表现的严重程度与患儿的年龄、病程无相关性。但镜下糜烂程度与营养不良、贫血成正相关。 慢性腹泻相关数据统计 难治性腹泻病因 病因复杂 感染 Guarino等报道38例难治性腹泻中，18例肠道感染；12例死亡中8例为难以控制的感染造成。 难治性腹泻病因 药物因素 最常见为抗生素相关性腹泻。其原因在于抗生素的使用不合理。几乎所有的抗生素都可能诱发抗生素相关性腹泻，其几率大小取决于抗生素抗菌谱、肠腔内抗菌浓度、使用剂量途径。其中以小儿及中老年人患者多见。 难治性腹泻病因 营养物质过敏 最常见为牛奶蛋白过敏性腹泻病，属于变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐、腹泻、腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。主要表现为牛奶蛋白过敏变态反应病多为有过敏史或过敏性疾病家族史的婴儿，有37%-43%可出现呼吸道或皮肤症状。 难治性腹泻病因 酶缺陷,原发性免疫缺陷引起的自身免疫性肠病 先天畸形:先天性肠细胞发育性疾病、肠衰竭、短肠综合症、簇性肠病、上皮细胞异常增生症 病例分析（一） 患儿，男，15 天。因腹泻15天，不吃奶、反应差1 天入院。系孕33+2周早产儿，因羊膜早破、胎动减少行剖宫产出生，Apgar评分l min和5 min均为10分，出生体重1 800 g。生后即出现腹泻，10余次/天，为黄色稀便，含粘液，无脓血。曾以“早产儿、新生儿肠炎”在多家医院治疗，腹泻无好转而自动出院。 病例分析（一） 入院诊断:新生儿腹泻、脱水、酸中毒、电解质紊乱、营养不良、早产儿 住院期问曾做4次以上大便培养均为阴性 给予抗感染、静脉营养等支持治疗，效果仍不理想，家长放弃治疗后患儿死亡 病例分析（一） 尸解:胆囊发育畸形，升结肠重复畸形，小肠憩室 婴儿难治性腹泻的病因 先天性失氯性腹泻 微绒毛包涵体病 上皮异常增生或簇性肠病 自身免疫性肠病 食物过敏 慢性假性肠梗阻/先天性巨结肠 婴儿难治性腹泻的病因 肠淋巴管扩张 无β脂蛋白血症 嗜酸细胞肠病 肠神经发育不良 先天性酶缺乏（先天性葡萄糖半乳糖吸收障碍、蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏等） 发结节病、面部畸形、免疫缺陷和肝硬化 小儿慢性腹泻的常见病因 小儿慢性腹泻的常见合并症 免疫和自身免疫性肠病 这是难治性腹泻中的一种类型，即原发性免疫缺陷引起的自身免疫性肠病，特征性地表现为婴儿期出现迁延性腹泻。当遇到婴儿无法解释的迁延性腹泻时应考虑此病。应除外感染和过敏因素。因为感染性和感染后肠病是迁延性腹泻最常见的原因。 鉴别腹泻类型的意义：一旦确定诊断，治疗方法完全不同。 临床表现 典型临床表现 新生儿期或新生儿期后腹泻 母亲孕期羊水过多 家族其他儿童患病 水样、持续性腹泻 小肠病变为主 也可有结肠炎的症状、体征（便急、里急后重、大便粘液）。 组织病理学表现 小肠病变为主（活检）。 切片可显示全部绒毛萎缩和隐窝增生 活化T细胞在内的