难治性胸水（刘超）课件.pptVIP

难治性胸腔积液的诊断与治疗 刘 超 蚌医一附院呼吸科 背 景 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关 近年，文献表明胸膜疾病的的发病率在上升 胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，或来源于全身病变 不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类 —胸腔积液、气胸、胸膜增厚 胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，我国每年约有670万胸腔积液患者 我国4个较大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2% 难治性胸腔积液（refractory pleural effusion） 一般指经过常规治疗后 仍不能良好控制的胸腔积液 导致“难治”的主要原因 ——诊断 ——治疗 难治性胸腔积液 胸腔积液最终能否得到控制 首先取决于是否得到正确的病因诊断 如果胸水的病因得不到及时准确诊断 相应就不会得到正确合理的治疗 最终这样的胸腔积液成为“难治性” 胸腔积液病因诊断是与治疗效果相关的首要问题 难治性胸腔积液 其次，是否存在复杂因素 导致病因明确的胸腔积液治疗效果不佳 —是否免疫功能低下 —是否合并心功能减退 —是否存在感染因素 —是否存在耐药的因素 胸腔积液的诊断一般应遵循3个步骤 1、确定是否存在胸腔积液 根据患者的症状、体征 影像学检查 胸腔B超检查等 2、区别积液的性质——漏出液和渗出液 3、确定胸腔积液的病因 胸腔积液的诊断一般应遵循3个步骤 区别漏出液和渗出液 是胸腔积液诊断和鉴别诊断的重要环节 临床上，有些胸腔积液的发病是多种机制共同参与的 —在性质上难以确切划入渗出液和漏出液 划分的标准亦不是绝对的 一定要综和分析才能得出正确病因诊断 胸腔积液的诊断一般应遵循3个步骤 胸腔积液的病因鉴别一直是临床上重视的问题 　 病因诊断需要综和 病史、 症状、体征、 胸水常规、生化 病理、病原学 影像学等多种资料进行分析 　——国内主要是结核性和恶性胸腔积液的鉴别 一、难治性渗出性胸腔积液 常见的难治性渗出性胸腔积液 恶性胸腔积液—恶性肿瘤的胸膜转移、恶性胸膜间皮瘤 结核性胸腔积液 结缔组织病胸腔积液 药物性胸腔积液 特发性胸膜炎 （一）难治性渗出性胸腔积液诊断 ????? 1、病因诊断 常见的病因 恶性肿瘤、结核、类肺炎性胸腔积液 相对少见的病因 肺梗死、结缔组织病 良性石棉性胸腔积液、心肌梗死后综合征 较为罕见的病因 黄甲综合征、药物所致胸腔积液 真菌感染、乳糜胸和食管破裂?? （一）难治性渗出性胸腔积液诊断 2、渗出液诊断 传统标准 外观颜色深，呈透明、或混浊的草黄色 或棕黄色、或为血性 可自行凝固 Rivata试验（＋） 蛋白质含量30g/L 细胞数0.5×109/L 优点：简单 不足：渗出液与漏出液之间常有重叠 （一）难治性渗出性胸腔积液诊断 Light标准 1972年Light等首次提出区别渗出液与漏出液的“Light标准” 其标准有三条： （1）胸腔积液/血清蛋白0.5 （2）胸腔积液/血清乳酸脱氢酶0.6 （3）胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3 凡符合以上三条中任何1条可诊断为渗出液 与生化指标对比—区别渗出液与漏出液的金标准 诊断渗出液：敏感性达98.3%～99.3％ 特异性达76.1%～98.0% （一）难治性渗出性胸腔积液诊断 胸腔积液胆固醇水平 大多在1.16～1.56mmol/L(45～60mg/dl) 高于此水平为渗出液 其敏感性83%～99％ 特异性90%～100% 有研究报道 如检测胸腔积液胆固醇水平 联合胸腔积液LDH200u/L