第六讲 病案讨论课件.pptVIP

二诊（2001-02-15）：肝区偶有疼痛，腹不胀，齿衄未发，小便微黄，仍不耐劳累，纳谷欠香，舌苔薄黄腻，舌质暗紫，稍有齿印，脉细弦滑，复查肝功能示:γ-GT83.2U/L，白/球蛋白比值升为1.4。乃从正虚瘀结立方。 生黄芪20g、党参12g、焦白术10g、炙鳖甲(先煎)15g、枸杞子10g、炙鸡金10g、醋柴胡5g、赤芍10g、牡丹皮10g丹参15g、郁金10g、土鳖虫5g、茜草15g、炒苍术15g、厚朴5g、煨草果仁5g、虎杖15g、苦参10g、田基黄20g、老鹳草15g、青皮6g、陈皮6g、另加用鳖甲煎丸5g，1日2次。 例3、周仲瑛教授医案 三诊（2001-07-27）：肝区未再疼痛，疲劳感消失，体重增加3kg，手掌鱼际红赤减淡，胸背部蜘蛛痣已不明显，查肝功能已恢复正常，HBsAg(+)。上方稍事加减，嘱继续治疗，注意调摄以巩固疗效，精神、体力均佳，能够从事日常科研工作。 按语：该患者系慢性肝炎久病，湿热疫毒之邪消残正气，导致正虚瘀结而发为癥积痼疾，治疗分为两个阶段： 第一阶段，以肝区痛、腹胀、齿衄、尿黄有泡沫、晨起口苦、手掌鱼际红赤、胸背部有蜘蛛痣、舌苔淡黄腻、舌质暗紫、脉细弦数等湿热疫毒瘀郁证为主，故治疗时以清化为主，仅稍加疏肝运脾之品。俟湿热疫毒瘀郁症状减轻； 第二阶段，投以黄芪、党参、白术、枸杞子等扶正， 例3、周仲瑛教授医案  鳖甲、鸡内金、赤芍、牡丹皮、丹参、郁金、土鳖虫、茜草等化瘀消癥，苍术、厚朴、草果、虎杖、苦参、田基黄、老鹳草、青皮、陈皮等健脾燥湿、清化湿热疫毒，并加用鳖甲煎丸缓图痼疾，最终取得较好疗效。 慢性肝炎发展到肝硬化，表现为湿热、瘀热郁结证候，如胁痛、腹胀、口苦、齿衄、纳差、血痣缕缕、苔黄腻、舌有齿瘀、脉弦数等。但毕竟病延日久，邪毒灼伤正气，除见肝脾受伤外，尚有阴分被耗之势，如形瘦、脉细等表现可知。因此，治疗分为两个阶段，第一阶段重在清化瘀毒以祛邪，兼顾调和肝脾，少佐旱莲草既能疗齿衄，又兼顾滋阴，且不恋邪；第二阶段重在益气养阴、软坚化瘀，除用参芪术外，尚重用鳖甲、枸杞子、土鳖虫和鳖甲煎丸等药，兼顾清化余邪。从疗效来看这种思路是正确的，体现了中医治疗复杂性疾病的阶段性和灵活性。 例3、周仲瑛教授医案 例4、周仲瑛教授医案 黄某某，男，36岁。于2007-3-21初诊。 原有精神分裂症病史，时有发作。6周前因“黄疸进行性加重”在XX西医院住院治疗，入院诊断为“慢性乙型重度肝炎，精神分裂症”，住院后经保肝、退黄、对症支持等治疗（具体用药不详）40多天，病情无明显改善，故外出转求中医治疗。刻下：面目俱黄，色泽如金，懒言少语，反应迟钝，纳差，肝区胀痛，腹有胀感，大便干结，2日一行，尿色深黄，偶有鼻衄，苔黄薄腻质偏红，脉弦滑数。近日肝功能检查结果为：TBIL515.9μmol/L，DBIL266.8μmol/L，ALT454.4u/L，AST341.7u/L，ALP160.1u/L，GGT59.9u/L，G24g/L，TG2.94mmol/L。 中医诊断为：急黄、癫病，乃由湿热瘀毒久郁，瘀热发黄、瘀热阻窍并重。病情危重，姑予清化湿热、凉血通瘀法，药用：生大黄9g后下，芒硝4g分冲，桃仁9g，茵陈20g，黑山栀10g，鸡骨草20g，水牛角片15g先，赤芍10g，丹皮10g，生地15g，垂盆草50g，白茅根15g，广郁金10g，水煎服，1剂/日。 例4、周仲瑛教授医案 二诊2007-3-30: 药后精神好转，肝区痛胀减轻，面目黄染减退，腹不胀，尿黄，大便干结，食纳稍好，夜寐尚安，苔薄黄质红，脉濡滑数。复查肝功能：TBIL170.5μmol/L，DBIL89.7μmol/L，AST152.7u/L，ALT80.1u/L，GGT：91。6u/L。药已中的，继续清化瘀热，药用：原方改生大黄10g，芒硝5g，加熟大黄6g，苦参10g，田基黄20g，车前子12g包，梗通草5g，水煎服，1剂/日。 例4、周仲瑛教授医案 三诊2007-4-20：面目黄色较淡，但多油垢、痤疮，口干不欲饮，苔薄黄腻质暗红，脉濡滑。复查肝功：TBIL106.8μmol/L，DBIL87.2μmol/L，ALT74u/L，AST145u/L，ALP185u/L，GGT221u/L，TG3.31mmol/L。药用：生大黄12g后，熟大黄9g，芒硝6g分冲，桃仁10g，茵陈20g，黑山栀10g，鸡骨草25g，水牛角片15g先，赤芍12g，丹皮10g，大生地15g，垂盆草50g，苦参10g，田基黄20g，马鞭草15g，黄柏10g，白茅根15g，车前子12g包，水煎服，1剂/日。 例4、周仲瑛教授医案 四诊2007-5-30上药服用至今精神表情稳定，仅来见有胸背散发痤疮，瘙痒明显，大便偏烂，日1－2次，尿黄，胁痛、腹胀不显，