颅内动脉瘤课件_6.pptVIP

颅 内 动 脉 瘤 概 述 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常彭出 17世纪尸体解剖发现颅内动脉瘤并认识到是SAH的原因 1927年Egas Monis发明脑血管造影 1931年Dott首次手术治疗术前诊断明确动脉瘤 1973年Serbinenko用球囊 发病率 尸检动脉瘤发现率国外0.2~7.9% 临床发病率:影响因素太多.1966年英、美51％SAH为动脉瘤引起 我国尚无颅内动脉瘤发生率的流行病学的资料 病因分类 先天性(发育性)动脉瘤（通常称囊性动脉瘤或浆果样动脉瘤） 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化扩张性动脉瘤 剥离性动脉瘤(壁间动脉瘤、夹层动脉瘤） 形态分类 囊性或浆果样动脉瘤(99%) 先天性 后天退行性改变 原因不明 炎症 梅毒性 外伤性 夹层性 梭形动脉瘤(动脉硬化性动脉瘤、蛇形动脉瘤）（1％） 另外还有按大小和部位分类 动脉瘤自然史 破裂动脉瘤 7％当即死亡 出血后第1周再出血率10％、第2周12％、第3周6.9％、第4周8.2％、以后锐减 SAH3个月内死亡率81％，44％是因再出血 出血后24小时再出血率最高为4.1% 未破裂动脉瘤 10年内1/4长大或出血 年出血率1%~2.2% 处理有争议 动脉瘤破裂后病理改变 SAH 51～80％自发性SAH是动脉瘤破裂所致 颅内血肿（33～60％） 脑积水 1/3发生急性或慢性脑积水 脑血管痉挛 全身性并发症 动脉瘤破裂后临床表现 警兆症状 头痛、头晕、动眼神经麻痹 动脉瘤膨胀或小量漏血 SAH症状和体征 头痛、呕吐 意识障碍 神经功能障碍 全身症状和并发症 高热、抽搐、胃出血和急性肺水肿等 脑血管痉挛 部分脑血管可逆性收缩 SAH后2～3天很少发生脑血管痉挛 4～12天30～70％发生脑血管痉挛 20～30％有症状 延迟性缺血性神经功能障碍（DIND）应与脑积水、脑水肿或再出血鉴别 脑血管痉挛的防治 早期手术清除积血 药物治疗 3H治疗: Hypertension. 高血压 Hypervolenia.液体量过多 Hemodilution.血液稀释 血管内治疗 动脉瘤性SAH分级 （hunt和Hess) Ⅰ级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直 Ⅱ级 中、重度头痛，颈项强直、除有脑神经症状外无其他神经症状 Ⅲ级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍 Ⅳ级 昏迷，偏瘫，可有去脑强直和植物神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷，去脑强直，垂危状态 动脉瘤的检查和诊断 腰椎穿刺 SAH的直接证据 现仅用于有警兆症状而CT阴性病人 CT、CTA 诊断SAH、判断大体位置 诊断动脉瘤（5mm)及载瘤动脉 MRI、MRA SAH1周后MAI优于CT MRA可发现3mm的动脉瘤 DSA 目前是最有价值的检查 应全脑血管造影 有假阴性 SAH3天内造影并发症最少，尽量避免6h内造影 动脉瘤的部位 多发生于脑动脉近侧的大动脉(92.2%)，少数发生于动脉的周围支(7.8%) 动脉瘤常见位置见图 手术前处理 积极准备进行外科处理包括介入栓塞 延期手术应积极内科处理 卧床、镇静、软化大便、严密观察 控制血压 防止抽搐 防止应激性消化道出血 脑室引流 防止再出血 6－氨基己酸、止血环酸 维持水和电解质平衡 防治 脑盐耗综合征 防治延迟性缺血性神经障碍 钙离子拮抗剂 自由基清除剂 加强护理 手术后处理 麻醉苏醒的观察 颅内高压的处理 脑脊液引流 脱水和利尿 激素 头位 抬高30度 防止脑血管痉挛 营养支持 防止并发症 防止感染 动脉瘤治疗方法 外科手术治疗 能看清动脉瘤及有关血管解剖，闭塞率高，效果稳定而持久，可清除血肿。 但有破裂出血可能，需行开颅术，有一定损伤，现在神经显微技术和麻醉的发展使手术危险性越来越小 血管内介入治疗 对动脉瘤周围和血管影响小，不开颅，适用于高危病人和手术困难病人。随着栓塞材料及技术的发展适应证越来越宽 大型动脉瘤的闭塞率低、费用高，远期效果待观察 手术时机及方法的选择 影响因素 再出血的危险性 脑血管痉挛的威胁和对手术的影响 病人的临床状态 SAH的积血量、是否伴有较大脑内血肿 病人年龄和全身状态 动脉瘤的部位和大小 脑肿胀和显露困难 手术对脑血流动力学的影响 医生处理动脉瘤的技术及经验 病人转送到神经外科的时间 综合上述因素选择治疗方法和时机 手术时机的观点 早期手术(0~3天) 防止动脉瘤再出血 清除积血、积极行3H疗法防止或减轻脑血管痉挛 早期手术时脑肿胀并不妨碍手术，不增加动脉瘤破裂机会 延期手术（8～10天以后） 手术较早期容易，手术死亡率和致残率低而抵消再出血的机会 早期手术动脉瘤破裂率高 中期