中枢呼吸猝死课件.pptVIP

第二十章 猝 死 中枢神经系统疾病猝死 一、蛛网膜下腔出血 原发性：由于软脑膜或蛛网膜下腔内血管破裂血液流入蛛网膜下腔。 继发性：由于脑实质出血穿破脑皮质进入蛛网膜下腔或穿入脑室，由脑脊液带入蛛网膜下腔。 案例 某男，55岁。在检察院拘押讯问期间，其在大便后突然出现呼吸急促、伴呼吸困难、口角白沫，意识障碍，120送入医院后心跳骤停被复苏，但无自主呼吸，于四日后抢救无效死亡。 原发性蛛网膜下腔出血 1.出血原因： （1）脑表浅动脉瘤破裂出血。（先天性、动脉硬化性、炎性） （2）脑血管畸形破裂出血。 （3）脑内异常血管网症（烟雾病） （4）脑肿瘤（脑浅部血管性或血管丰富的肿瘤） （5）其他（血液病、脑血管栓塞、颅内静脉血栓形成、颅内动脉炎） 2.病理改变 (1) 好发部位：基底动脉环上依次为 前交通动脉和大脑前动脉 大脑中动脉 颈内动脉 基底动脉 椎动脉 其中，75％在基底动脉环前部，25％在基底动脉环后部。 先天性动脉瘤系因动脉壁中层发育不全，弹力肌纤维薄弱或缺失，加上血流经常冲击而形成，常发生在基底动脉环前半部，数目多少不定。 桥脑、脑干、小脑蛛网膜下腔出血 弥漫性蛛网膜下腔出血 （甲醛固定2天） (2)动脉瘤的形态：多呈囊状，向外膨出，有一狭小囊口与动脉相通，有的呈管状、梭形，多为单发，也有多发，动脉瘤直径0.5－2cm，偶见3－4cm，直径小于0.2cm微小动脉瘤称为粟粒样动脉瘤更需仔细检查。 (3)局部或整个脑表面呈红色或紫红色，蛛网膜下腔大量新鲜血液或凝血块，以出血灶附近，视交叉、小脑延髓池及桥脑角最明显。 (4）弥漫性蛛网膜下腔出血，血液流入脑脊液，脑脊液红染，随脑脊液流入蛛网膜下腔而引起。 （5）并发硬脑膜下出血，脑实质内出血。 （6）血源性脑膜炎。 3.猝死机理： ⑴．蛛网膜下腔出血，导致脑血管痉挛使脑缺血而继发脑水肿 ，导致颅内压增高出现呼吸、循环中枢抑制和衰竭。 ⑵．大量出血、脑脊液回流与分泌、血管调节失调、导致脑缺血、脑水肿，脑疝形成。 4.鉴定要点 (1)排除外伤性及其他暴力性损伤所致蛛网膜下腔出血。 (2) 找出原发性蛛网膜下腔出血破口、形态学和组织学的病理改变。 案例法医学检验与讨论 1、死者左、右颞顶部均可见数个小的痂皮形成，未见皮肤和皮下组织出血；镜下见真皮浅层血管及毛囊周围少量炎细胞浸润，真皮毛细血管扩张淤血；镜下未见电流斑样改变。结合尸表和法医病理解剖、病理组织切片检查，排除机械性暴力损伤致死。 2、法医病理解剖发现死者右侧口角下方有一痂皮形成，上、下唇粘膜淤血和出血；左胸骨旁线、左锁骨中线第5、6肋间肌出血；右胸骨旁线第3、4肋间肌出血；左锁骨中线第5、6肋骨骨折。上述损伤考虑为医源性抢救过程中所致，与死亡原因无关。 3、死者生前患有肾炎，脂肪肝，慢性浅表性胃炎，肠粘膜慢性炎，但上述疾病程度均不足以导致个体急性死亡，与死亡原因无关。 4、死者心脏存在右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄度Ⅳ级，左冠状动脉旋支粥样硬化，管腔狭窄度Ⅲ级，局部心肌点灶状肌细胞溶解、液化，灶片状肌间血管周围出血，肌纤维坏死，核溶解消失或浓缩，肌浆嗜酸性增强；局部心肌区域性点灶状肉芽组织形成；冠状动脉粥样硬化性心脏病可以促进个体的死亡进程，为辅助死因。 5、死者蛛网膜下腔出血，脑干出血，大脑表面血液浸染。大脑中央后回有灶片状出血，左枕叶有灶片状出血，小脑和脑干均可见灶片状出血，垂体窝血液浸染。蛛网膜下腔部分血管扩张充血，有的血管床微小动脉瘤样扩张，呈囊状，管壁极薄，管壁破裂，弥漫性蛛网膜下腔出血，部分红细胞呈影子状，局部脑皮质点灶状出血，部分脑组织灶片状溶解、软化。死者因弥漫性蛛网膜下腔出血，脑干灶片状出血出现中枢性呼吸循环衰竭导致个体急性死亡。 另外，当个体死亡在涉及司法等国家机关时，问题往往变得更加敏感，极易引起群众的关注与猜疑，成为社会不稳定的隐患。更应该注意科学、公正与工作的细致相结合。 蛛网膜下腔出血 HE 10 二、非外伤性脑出血 1.出血原因： (1)高血压、动脉粥样硬化占脑出血总数的2/3以上。 (2)脑血管畸形，脑动脉瘤破裂。 (3)脑动脉壁较薄弱，血流冲击力较大。 2.出血部位： （1）大脑出血：常见于基底节、内囊（内侧、外侧、混合型三型）。 （2）脑桥出血：多因动脉粥样硬化、恶性高血压。 （3）小脑出血：常见于高血压、动脉硬化、动脉瘤、血管畸形、 （4）脑室出血：原发性多见，多有室周脑组织出血引起。 四种急性脑血管疾病的鉴别 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞 发病年龄 中、老年 青、壮年 老年 青、壮、中年 有关病