脑卒中偏瘫恢复中的神经生理学基础2011-3-13.pptVIP

脑卒中偏瘫恢复中的神经生理学基础 2011-3-10 脑卒中后的运动功能障碍中最常见的是“偏瘫”。而这种“上运动神经元损害”引起的瘫痪与脊髓损伤及其以下损伤引起的 “下运动神经元损害”在本质上（机理、表现、处理、后果等）是完全不同的。对于前者来说重要的是运动的质量，而对于后者来说重要的是肌肉的力量。 位于大脑皮层和脑干的运动神经元，临床上称之为“上运动神经元”，它的轴突下行投射到脊髓α-运动神经元和/或中间神经元（下运动神经元），从而调控下运动神经元，产生随意运动；离开上运动神经元，是不可能产生以 “灵活”、“技巧”、“协调”、“共济”、“精细”、“快速”等为特征的随意运动。 锥体束发出的轴突在辐射冠中集聚下行，经内囊后肢的前部（豆核丘脑部），中脑的大脑脚底中3/5的外侧部，达脑桥的基底部，在此被横行的脑桥小脑纤维分隔成若干小束，进入延髓腹侧部后集聚成延髓锥体，至锥体下端大部分纤维交叉，行向背外侧组成皮质脊髓侧束，在脊髓侧索后部下行；小部分（约15%）不交叉的纤维，一部分行于同侧皮质脊髓侧束内，一部分组成皮质脊髓前束。后者沿前正中裂两侧下行，主要止于颈段和上胸段脊髓，有的可追踪到腰部。由锥体束中始终不交叉纤维组成的皮质脊髓前外侧束，纤维较细，数量很少，行于外侧索的前部，陆续止于同侧前角灰质。 下行的运动传导通路中交叉的纤维主要止于支配四肢远端肌的a运动神经元（上肢多于下肢）和支配对侧躯干肌的a神经元，而不交叉的纤维主要止于支配四肢近端肌和同侧驱干肌的a运动神经元。因此，这些肌、特别是躯干肌为双侧皮质脊髓束来支配，而四肢肌、特别是肢体远端肌为对侧皮质脊髓束支配。这种解剖学上的特点，为神经康复学方法奠定了扎实的基础。例如，可以用来解释为什么脑卒中偏瘫时，瘫痪侧的躯干肌不瘫或瘫的很轻，因而躯干肌的训练也就成为最早和最容易进行的康复性训练。 要完成随意性活动，必须还要经过高位中枢的经常性调控，例如，网状脊髓束、前庭脊髓束、红核脊髓束就是控制脊髓牵张反射的三个主要下行通路。而更高级的如皮层脊髓束、小脑脊髓束等，更是完成随意运动必不可少的调控机制。 可见随意运动控制系统的最高部位是大脑皮层。如前所述，它又可以分为：初级运动皮质（primary motor cortex）又称主运动区（Brodmann 4区）；前运动皮质区（premotor cortex area）又称次级运动区、运动前区、外侧运动前区（Brodmann 6区）；辅助运动区（supplementary motor area），它也在Brodmann 6区中。此外，后顶叶皮质（posterior parietal cortex）和扣带皮质区也参与了随意运动的调控。 它们通过皮质脊髓束、脑干脊髓束等下行纤维直接或间接地作用与脊髓，而各运动皮层之间也有着密切的纤维联系。大脑皮层制定了运动计划之后，通过下行纤维将各种指令传递到脊髓神经元。这些指令包括：确定的主缩肌、协同肌、拮抗肌的活动时间程序、各肌肉组收缩力量的强度、关节活动的角度、如何使各关节和身体的各部分协调、如何使运动适合目标物体的要求、如何按照负荷或阻力的变化做随时的调整、如何判断随意运动的目的已经达到等。 初级运动皮质控制最为基本的简单、快速的运动：初级运动皮质和肌肉之间有比较直接的关系，中间只有最少和最基本的突触联系。它按躯体的位置在皮层中组织起来。因此，他所支配的运动反应极为快速。 小结：大脑皮质通过皮质-脊髓束和皮质-延髓束直接控制运动。皮质-延髓束终止于延髓的脑神经运动和感觉核，控制面部肌肉的运动；而皮质-脊髓束终止于脊髓的α运动神经元，强有力地控制着躯体肌肉的运动。而人体只有在大脑初级运动区和次级运动区的联合调控下，再加上皮层下结构、小脑、脑干和脊髓的共同作用，才能完成具有灵活、技巧、平衡、协调、快速、精细等特点的随意运动。 上运动神经元损伤后常见的病理生理学改变 当大脑涉及运动功能的部分损伤之后（例如基底节区脑梗塞或脑出血后），下运动神经元常常失去上运动神经元的复杂而精细调控，因而会表现出一系列的病理生理性改变。例如在脑卒中偏瘫时，我们就常常会看到联合反应、共同运动、异常的姿势反射、痉挛和交互抑制障碍等表现。偏瘫是指同侧上下肢体的瘫痪，为一侧锥体束损害所致，并常伴有锥体外系损害。病损部位可在大脑皮层、皮层下白质、内囊、脑干和脊髓。这里是以最常见的脑卒中偏瘫为代表，用以说明上运动神经元损伤时常见的病理生理学改变 上运动神经元损伤导致正常姿势反射机制的紊乱，痉挛取代了正常的姿势张力，过度的联合收缩取代了正常的交互神经支配；为数不多的、固定的、异常的姿势模式取代了正常的体位反射、平衡反应和其它保护性的协调活动等，这些表现实际是种系发生上较为原始的、不正常的姿势反射模式的释放。 1．联合反应（