膝骨性关节炎的分期治疗［PPT课件］.ppt

膝骨性关节炎的分期治疗 甘肃省中医院康复科 王亚伟 概述 膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA） 关节软骨进行性退变（degenerative）与破坏 关节软骨再修复 软骨下骨重塑与硬化 骨赘形成 滑膜和关节腔的生化及形态学改变 慢性非特异性关节炎（arthritis） 流行病学 据统计膝关节骨性关节炎男、女患病率分别为24.7%和54.6%，多发于40岁以上的中老年人，而该病最终致残率为53%。 病因 原发性：易发因素年龄、体重、性别、生物力学改变、机械磨损、软骨细胞功能不全、骨内压、遗传等因素 继发性：外伤性、先天性、代谢性、各种关节炎后遗症、骨坏死 膝关节力学轴、解剖轴 生物力学 当膝关节完全伸直时，侧副韧带紧张，当膝关节屈曲时，股骨两侧髁后部进入关节窝，嵌锁因素解除，侧副韧带松弛。 当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。 生物力学 股四头肌牵拉角Q角：髂前上棘与髌骨中点的连线，髌骨中点与胫骨结节的连线，两线相交夹角，男10-15°，女12-18° 膝关节正常活动范围 屈曲120-150°，伸直0°，过伸5-10°小腿内旋（屈曲90°时被动运动）20-30°，小腿外旋（屈曲90°时被动运动）6-8° 病因病机 西医遗传、年龄、炎症及机械损伤等因素造成的软骨损伤，侵犯软骨下骨板及滑膜等组织，出现软骨下骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化，导致膝关节生物力学结构紊乱。滑膜炎发生率高达50% 《素问》：病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。肝肾亏虚为本，风寒湿邪侵袭、气滞血瘀阻滞经络为标。 KOA的诊断标准 中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》 ?近一个月内反复膝痛；?X线片表现关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；?关节液清凉、粘稠，WBC2000个.ml-1检查；④中老年患者（年龄≧40岁）；⑤晨僵≦30min；⑥活动时有骨擦感。 综合临床、实验室及X线检查，符合上述??条或??⑤⑥条或?④⑤⑥条 X线分级标准 Kellgren-Lawrence分级法 0级，正常；Ⅰ级，轻微骨赘；Ⅱ级，明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级，关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。 膝关节X线检查 Grade0级 Grade1级 Grade2级 Grade3级 Grade4级 Grade5级 MRI分级标准 国际公认的软骨病变MRI分级标准为Recht标准 0级，正常关节软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑；Ⅰ级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；Ⅱ级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；Ⅲ级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未完全脱落；Ⅳ级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露，有或无软骨下骨质信号改变。 膝关节MRI 膝关节MRI 膝关节MRI 膝关节退行性变 膝关节退行性变 关节镜下分级标准 Outerbridge关节镜下软骨损伤分级 0级，正常；Ⅰ级，软骨表面软化和肿胀，面积大小不计；Ⅱ级，软骨表面有破损和裂隙形成，面积1.5cm2；Ⅲ级，软骨表面破损和裂隙面积1.5cm2；Ⅳ级，软骨下骨裸露，面积大小不计。 KOA临床分期 早期：不适感，活动或劳累后疼痛；X线片无明显改变；MRI检查可见软骨内部信号异常，但表面完整。 中期：持续性疼痛，活动后或上下楼梯时加重，关节轻微肿胀，压痛明显；X线片可见增生的骨赘，关节间隙正常或稍有不对称；MRI检查可见软骨变薄、表面不规整、形成凹陷，有少数软骨缺失。 晚期：疼痛明显，静息痛，休息后无缓解，关节肿胀并出现明显畸形，屈伸活动受限显著，行走艰难；X线片可见关节及周围有明显的骨赘形成，或可见游离体，关节间隙明显不对称甚至消失；MRI检查可见软骨全层大片缺失，软骨下骨异常。 疼痛特点 始动痛：胶滞现象 负重痛： 主动活动痛：重于被动活动痛 休息痛：静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高 分期治疗：早期 减轻负重，减少活动 理疗：电疗、热疗、磁疗 针灸、小针刀 中药：祛风散寒除湿、活血化瘀、补肝肾 西药：非甾体消炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2抑制剂、氨基葡萄糖（保护软骨，延缓病理进程） 关节腔注射玻璃酸钠注射液（hyaluronic acid）