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视网膜脱离检查及手术设计 视网膜结构 视网膜结构 孔源性视网膜脱离（RRD） RRD是最常见的临床类型 玻璃体与视网膜共同参与的病理过程 原因：视网膜萎缩变性或玻璃体牵引形成视网膜神经上皮全层裂孔＋玻璃体对视网膜牵引，液化玻璃体经裂孔进入视网膜下形成RRD。 RRD RRD的病因 视网膜变性与裂孔形成 格子样变性 囊样变性 霜样变性 铺路石样变性 视网膜加压发白和不加压发白 干性视网膜纵向皱襞 玻璃体变性 玻璃体脱离 玻璃体液化 玻璃体混浊和浓缩 玻璃体膜形成 　视网膜和玻璃体两种组织变性共同作用形成裂孔，液化的玻璃体经裂孔流入视网膜下腔引起视网膜脱离 视网膜变性 格子样变性 多见于颞侧或颞上赤道部与锯齿缘间 梭形条状，边缘清晰 岛屿样，视网膜变薄 白色线条交错呈网格样 囊样变性 黄斑部及颞下多见 圆形或类圆形，暗红色，边界清晰 小腔隙可融合成大囊腔，形成真性裂孔 视网膜变性 霜样变性 赤道部和锯齿缘附近易发生 视网膜表面由一些细小白色或略带黄色发亮颗粒覆盖，厚薄不匀，如同白霜 铺路石样变性 下方周边多见 具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形，边界清楚的多发性萎缩病灶，大小病灶排列成一片，呈铺路石样 视网膜变性 视网膜加压发白和不加压发白 巩膜压陷后眼底的隆起部成为灰白色称为加压发白 不加压也呈白色，称为不加压发白，多见于上方眼底周边部，是玻璃体牵引的指征 干性视网膜纵向皱襞 过度生长的视网膜的折叠 皱襞后端受玻璃体牵引，可发生裂孔 RRD症状 初期：漂浮物、闪光感 中期：幕状阴影或黑影 后期：脱离范围扩大涉及到黄斑，视力剧降，仅存光感 视网膜脱离手术前眼底检查 间接眼底镜、三面镜 视网膜脱离的详细情况 玻璃体情况 玻璃体与视网膜的关系 视网膜脱离情况 黄斑是否受累：如黄斑未受累，手术应尽早进行 网膜脱离轮廓：预示着网膜裂孔的位置 视网膜裂孔定位 周边视网膜变性区 视网膜下液的深度流动性 脱离视网膜的活动性 视网膜脱离形态与裂孔的位置关系 上方偏一侧的脱离：裂孔在脱离区的偏上部 上半视网膜均匀脱离：上方12位置 下半偏一侧的脱离：脱离区向上延伸一侧的上方 下半视网膜均匀脱离：下方6点位置 下方视网膜脱离呈半球样隆起：上方某一象限内 全视网膜脱离：任何部位，但上方周边可能性大 三面镜裂孔定位 镜名 固定正位 镜上下左右移动时 Ⅰ接触镜 　 眼底后极60° Ⅱ梯形镜 13-17mm 11-19mm Ⅲ舌形镜 10-15mm 9-17mm Ⅳ房角镜 9mm以前 11mm以前 （裂孔在角膜缘后的投影位置） 玻璃体情况 术前对玻璃体的检查结果影响手术方式的选择。 单纯的玻璃体液化、后脱离并不影响手术。 但在复杂视网膜脱离患者，玻璃体膜形成，甚至与视网膜有粘连，造成玻璃体活动度下降及对视网膜的牵引，手术应去除膜或解除对视网膜的牵引力 玻璃体与视网膜的关系 了解视网膜上牵引的性质。 如果是活动性牵引，手术只需封闭裂孔，松解牵引并不重要。 如果是固定性牵引，则手术必须充分松解。 检查是否有玻璃体视网膜增殖性病变（PVR），这是造成视网膜脱离复位手术失败的主要原因。因此术前应检查，并分级。 PVR分级 A（轻度）：玻璃体混浊有色素颗粒 B（中度）：视网膜内表面皱纹，裂孔卷边，视网膜活动性差，血管变形 C（重度）：全厚视网膜固定皱折 　　C-1：一个象限 　　C-2：两个象限 　　C-3：三个象限 D（极重度）：全视网膜固定皱折 　　D-1：宽漏斗状全脱离 　　D-2：窄漏斗状全脱离 　　D-3：闭漏斗状全脱离 视网膜画图 红：动脉、出血（视网膜表面、内或下面）、及微动脉瘤。红色镶蓝色边包绕一周为裂孔。 蓝：静脉、视网膜脱离、视网膜皱褶。 白：未脱离的视网膜（亦可用粉红色）。 绿：混浊的屈光质，含白内障及玻璃体出血、混浊。 黑：色素渗出。 黄：新鲜渗出、视网膜水肿。 棕：脱离的视网膜下色素及脉络膜脱离。 RRD手术方式选择 外路：PVR分级≤C-2 内路：PVR分级≥C-3；巨大裂孔；复杂外伤性裂孔；后极部裂孔；伴屈光间质混浊 RRD外路手术－－单纯硅胶垫压 萎缩性裂孔在1-2个象限上 马蹄形孔≤3PD 变性区小于1个象限 锯齿缘离断≤3PD 赤道区单个较大马蹄孔，长轴与角膜缘垂直，应在子午线方向外加压 RRD外路手术－－环扎＋硅压 不适合单纯性硅压的病例 无晶体眼和IOL眼 巨大裂孔 多个象限的变性和裂孔 裂孔前后不一，跨度大 外伤性裂孔 硅胶填压的位置 公式： A=B±1/2S±1 A：硅胶块位于眼球表面的位置 　B：裂孔后缘在巩膜表面的投影位置 　S：硅胶块的宽度 　1：预留硅胶块压陷的宽度 例：前界=14mm-7mm×1/2-1mm=9.5mm 后界=14mm+7mm×1/2+1mm=18.5mm 环扎带的位置