缺血性卒中抗血小板治疗策略.ppt

REACH 研究: 超过68,000名患者，来自全球44个国家的5,473个中心* REACH研究涵盖了有确诊动脉粥样硬化血栓形成疾病（AT）和只有高危风险的人群 REACH 患者基线特征 REACH入组患者基线特征：动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变 全球和中国入选患者随访1年内：心血管死亡、非致死性MI和卒中持续升高 1年内每7名确诊AT的患者中就有1名会发生主要心血管事件 有多血管床病变的患者，1年的心脑血管事件发生率大大升高 1年心脑血管事件发生率随出现动脉粥样硬化血栓形成病变血管床数的增加而上升* 多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高 校正后年平均住院费用随着有症状疾病部位数的增加而显著升高 与只有CVD相比，存在2个部位的疾病的住院费用翻倍 与只有CVD相比，存在3个部位的疾病(CVD+CAD+PAD)，住院费用是前者的四倍 AT患者的1年内采用血管介入或手术治疗的比率很高 合并糖尿病的卒中患者复发率显著高于无合并糖尿病者1 糖尿病增加卒中后再发风险的原因1 1. Michele Sacco et al. Diabetes Care,2003;26(12):3264-3271. 合并危险因素越多,卒中再发的风险越大＊ 随访2年时累积事件发生率约为随访1年时的2倍，患者发生事件的风险持续增加 1年和2年随访时的累积心血管死亡率、非致命性心梗/脑卒中+住院 不同地区的2年心血管死亡发生率* 不同地区的2年非致死性卒中发生率* 不同地区的2年非致死性心梗发生率* 随访2年时不同区域的患者人群中心脑血管事件的发生率比较 按地区分类的2年总事件分布 启 示 动脉粥样硬化血栓形成(AT)是“全身性疾病”，而不是单个血管床的独立性疾病。 稳定AT门诊患者心血管事件发生率很高，1年内每7个患者中就有1个会发生心血管事件，其中： 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件 1年中每7名CVD患者中有1人发生事件 1年中每5名PAD患者中有1人发生事件 AT患者发生心血管事件（心血管死亡/心梗/卒中）的发生率随着有症状的疾病部位数升高而明显升高，治疗费用也相应大幅增加。 AT患者中采用侵入治疗的比率很高，高达10%的PAD患者在第1年内采用了侵入性治疗，而CAD和CVD患者的这一比率分别为5 %和1 % 。对于采用内科治疗的患者，仍然需要强化有循证医学证据药物的使用，以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样的保护。 随访2年时AT患者心血管事件发生率比1年时增加1倍，提示AT风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。 确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是发展中国家。所以我们需要： 鼓励健康的生活方式。 使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。 遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源。 通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。 尽一切努力，降低AT事件的发生 卒中的二级预防策略 血栓形成与血小板活化密切相关 环氧化酶抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林) ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 抗血小板试验协作组报告(ATC ) 1994年： 174项研究，总样本数超过100,000 : 145项试验是比较抗血小板治疗与安慰剂。 29项比较不同抗血小板药物。 大约2/3的资料来自于评价阿司匹林的研究 2002年： 287 项研究，135 ,000 例比较抗血小板治疗和安慰剂,77,000例比较各种抗血小板方案 但其中仅 21 项试验针对卒中病例 - 目的: - 比较氯吡格雷75mg/天和阿司匹林 325 mg/天的有效性和安全性 - 方法: - 双盲、随机、多中心、前瞻性研究(16个国家的384个中心) - 人群: - 19,185位患者 : 缺血性卒中, 7天 6个月 心肌梗死 (MI), 35 天 外周动脉病：现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史 已知不能耐受阿司匹林的患者被排除 随访1- 3 年 (平均=1.9年) - 综合主要终点: - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和 CAPRIE: 与ASA相比氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当* CAPRIE研究亚组分析: 氯比格雷75mg对多次缺血性事件史患者的疗效更强 CAPRIE研究亚组分析:氯