脑卒中后偏瘫肩痛的治疗课件.ppt

脑卒中偏瘫肩痛的康复 肩痛是脑卒中偏瘫患者较常见的并发症, 脑卒中偏瘫侧肩痛会导致患者病情复杂, 使偏瘫侧肢体康复治疗时间延长, 导致患者住院时间延长, 同时也妨碍患者日常生活活动(ADL)、行走和上肢功能康复治疗进展。 由于肩痛的存在, 使得脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动减少, 妨碍了坐位和站立位的平衡维持, 患者不能集中精力去学习新技能, 阻碍了功能恢复和整体康复进程, 从而影响了脑卒中患者的生存质量。偏瘫肩痛对脑卒中康复效果成负性影响。 早期预防和正确治疗可以防治肩痛等肩部问题, 为改善脑卒中患者上肢功能, 促进其独立活动能力的提高创造条件。 1 偏瘫肩痛的病因及发病机制 1.1 肌张力的异常 1.2 肩关节半脱位 1.3 肩- 手综合征 1.4 肩关节囊炎性粘连 1.1 肌张力的异常 偏瘫痉挛期, 由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋, 从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。 偏瘫弛缓期肌张力降低, 肌肉松弛, 局部缺少肌肉的支撑, 抵抗不了手臂重量的引力作用而过度牵拉肩关节囊, 喙肱韧带和周围软组织, 刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛。 1.2 肩关节半脱位 以冈上肌为主的肩关节肌肉功能低下; 肩关节囊、韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长; 肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋等均会产生肩关节半脱位。 一般来说, 由于此时肩部抵抗外力的能力降低, 容易造成肩部软组织损伤(如上肢的外展、外旋)而产生肩痛。 1.3 肩- 手综合征 肩- 手综合征又称反射性交感神经营养不良(RSD) , 是脑卒中较常见的并发症, 表现为患侧肩痛和手部疼痛、运动受限、手肿胀, 肩和手的皮肤及肌肉的肿胀和萎缩, 直至挛缩畸形, 最终导致上肢功能受限 偏瘫患者长时间卧床和日常生活活动减少, 腕关节可能处于强迫掌屈位, 加之拮抗肌张力低下, 导致压在腕部的力量实际上已超过了患侧上肢的重量, 使掌屈更加严重, 从而加重了患手的静脉回流障碍, 则手部的水肿累及到患侧上肢的水肿, 导致了患侧肩部软组织、关节囊缺血缺氧而引起偏瘫肩部剧痛。 1.4 肩关节囊炎性粘连 脑卒中偏瘫患者由于关节周围肌肉缺乏主动活动, 使得 静脉血和淋巴液淤滞, 血液循环缓慢, 发生组织水肿, 内有浆液纤维性渗出物, 也容易产生关节囊和肌间粘连。 Lo 等通过关节造影术和临床检查, 认为肩关节囊内炎性粘连是导致肩痛的主要原因, 50%患者有关节囊内炎性粘连, 肩关节囊炎性粘连患者有肩关节被动外旋和诱导活动明显受限制且肩手综合征发病率也比较高。 2 偏瘫肩痛的临床表现和诊断 ①肩痛;②肩关节活动度受限; ③在坐位上肩峰下可触及凹陷; ④X 线检查, 病侧肩正位, 肩峰与肱骨头之间的间隙14mm; 两侧肩正位片相比, 病侧上述间隙比健侧10mm; ⑤单侧肩手痛, 皮肤潮红、皮温上升; ⑥手指屈曲受限; ⑦局部无外伤、感染的证据, 也无周围血管病的证据。 其中③、④主要为肩关节半脱位诊断标准; ⑤、⑥、⑦主要为肩- 手综合征的诊断标准。 3 偏瘫肩痛的康复 3.1 正确的体位摆放 正确的体位, 适当的支撑和正确的保持肩关节的主要活动可预防偏瘫肩痛的出现。可以获得正确的本体刺激, 从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡, 利于患肢的功能恢复。脑卒中患者康复应从急性期开始介入。 传统良肢位的摆放能使松弛的肩关节相对稳定, 使肱骨头不易向下或向侧方移动。患者在坐位时, 患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑, 避免患侧上肢向下拖垂, 以及腕关节和手指关节的屈曲。 在仰卧位时, 患侧肩胛骨下需垫枕使其处于前伸位。同时, 患侧上肢也应垫枕, 并呈伸展位, 掌心向上; 在健侧卧位是, 患侧上肢伸直有支撑, 并有掌心向健侧和肩胛骨前伸位; 在患侧卧位时, 患侧伸直和肩胛骨前伸, 并有掌心向健侧。 3.2 药物治疗 3.2.1 口服药物治疗: 临床一般给予普通止痛药, 如罗通定(颅痛定)、盐酸曲马多等; 非甾体类消炎药如, 双氯芬酸钠( 扶他林) 、氯唑沙宗、塞来昔布( 西乐葆) 等治疗偏瘫肩痛。 3.2.2 肉毒毒素A 治疗: Paik 等[9]采用肉毒毒素A 肌肉内注射, 主要对冈上肌、胸肌和肩胛下肌进行注射。药物剂量共100U, 同时配合关节内注射生理盐水 3.3 电刺激疗法 经皮神经肌肉电刺激疗法(P- NMES) : John 等报道脑卒中患者采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗的肩关节半脱位和肩痛。电刺激三角肌后部、三角肌中部和冈上肌,。 治疗6 周后, 肩痛和肩关节半脱位有显著改善, 日常生活活动功能有适度改善; 治疗1 年后, 患者肩痛完全消失,