心力衰竭的诊治研究生课程2014.ppt

钙拮抗剂在心衰治疗中的作用 缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗 心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平 避免使用其它大多数的钙拮抗剂 环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 包括：①β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。 推荐剂量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。 慢性心力衰竭的器械治疗 心脏再同步化治疗(CRT):协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。 心力衰竭发生后,可出现异常的心室激动,导致心室收缩期延长和不协调,尤其在左束支传导阻滞时,心室收缩不协调更加明显 慢性心力衰竭的器械治疗 左右心室同步起搏即心脏再同步治疗,可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流,从而增加心输出量 心脏再同步治疗可以改善心衰患者的症状,提高活动耐量,降低住院率以及病死率,为心衰患者提供了新的治疗方法 慢性心力衰竭的器械治疗 2005年5月,欧洲心脏病学会在新的心衰诊断与治疗指南上,将CRT列入心衰并心室收缩不同步患者的I类适应证 2005年8月,美国ACC/AHA在修订的成人心衰诊断与治疗指南中也把CRT列入心衰并心室收缩不同步患者的I类适应证 慢性心力衰竭的器械治疗 适应证 　　　①左心室射血分数(LVEF) ≤35%,尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗,NYHA分级仍为Ⅲ级或不必卧床的IV级心功 　　　②窦性节律 　　　③心脏收缩不同步,QRS波群宽于0.12s(证据水平A) 慢性心力衰竭的器械治疗 LVAD主要应用于心脏手术后心功能不全、心脏移植前的临时支持以及晚期心衰的永久支持治疗 慢性心力衰竭的器械治疗 埋藏式心脏复律除颤器( ICD) :心衰病人的死亡原因分析显示,大部分为心源性猝死,由恶性室性心律失常引起 ICD已被临床试验证实能降低死亡率,可用于心衰病人心脏猝死的一级和二级预防 慢性心力衰竭的器械治疗 任何心脏疾病, LVEF在30% ～35% ,经长期最佳药物治疗NYHA心功能II或III级,并且预期能良好生存1年的患者,最好植入ICD作为一级预防手段。(Ⅱa类建议,证据级别: A) 慢性心力衰竭的器械治疗 ICD能够非常有效地预防快速室性心律失常导致的死亡 然而, ICD频繁放电能够导致生活质量下降,并且有可能加重心力衰竭,增加心力衰竭住院率 医患双方都应在术前有充分的准备和认识 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014的框架和更新要点 2014版中国心力衰竭指南涵盖四大主题：心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰的综合治疗和随访管理 三大部分内容：临床评估、治疗及随访管理和整体治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014的框架和更新要点 治疗方面内容涵盖慢性心衰、舒张性心衰、急性心衰、难治终末期心衰、心衰合并临床情况及右心衰的治疗；临床评估包括临床状况评估和治疗评估。临床评估涉及心脏病性质及程度判断、心衰程度判断、液体潴留及其严重程度判断、其他生理功能评价 流程和ESC相似 流程和ESC相似 非药物治疗适应证调整——既扩大又严格限制 CRT适应证扩展为窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月，预期生存期1年者： ①NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级及EF≤35%：伴LBBB及QRS≥120 ms，或不伴LBBB及QRS≥150 ms； ②NYHA心功能Ⅱ级及EF≤30%：伴LBBB及QRS≥130 ms，或不伴LBBB及QRS≥150 ms； ③以下情况获益及应用价值不肯定：a. RBBB图形；b. 有常规心脏起搏指征，但无CRT其他适应证；c. 心房颤动。ICD则可用于一级预防和二级预防。 BNP/NT-proBNP可用于指导心衰治疗 心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降≥30%，即显示治疗有效。如未下降或下降未达标甚至升高，则表明治疗效果不佳，应考虑其他治疗策略，增强治疗力度。2011 ESC年会上报告的1项纳入20项样本量较大、以全因死亡率为终点、随访时间长的RCT临床试验荟萃分析显示，与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；且可评估抗心衰药物（ACEI、β受体阻滞剂等）的治疗剂量。与基线相比，BNP/NT-proBNP下降≥30％～40%是重要指标。 2013 ACCF/AHA心衰指南再次确认生物标志物的重要地位，建议BNP用于指导急性非卧床心衰的诊断、排除及