肝性脑病73437.pptVIP

?保持大便通畅，必要时可用杜秘克或稀释醋（30ml食醋加水至100ml）保留灌肠，禁用肥皂水和碱性溶液灌肠。注意观察大便的颜色，防止消化道出血 ?加强保护,防止意外(加床栏,家属床边陪护,必要时用约束带,剪短病人指甲,移开危险物品)。 ?加强口腔、皮肤及引流管护理,防止或减少皮肤、呼吸道、泌尿系统感染 ?保持呼吸道通畅通,及时清理分泌物，必要时床旁备吸引器 ?遵嘱及时正确使用抗肝昏迷药，并注意观察药物的疗效及副作用 ?监测肝功能,肾功能,血气分析,血电解质,血氨的动态变化 病例分析 一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39℃)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。 试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？ 分析 1)肝硬化病人, 因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍, 细菌大量繁殖。现进食不洁肉食, 可导致肠道产氨过多。2)高热病人,呼吸加深加快, 可导致呼吸性碱中毒; 呕吐、腹泻，丢失大量钾离子, 同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒; 呕吐丢失大量H+和Cl-,可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。 3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症, 肾脏排泄尿素减少, 大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。 ?肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷 ?无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测试或电生理检测发现异常的情况称为轻微肝性脑病 ?各型肝硬化，以病毒性肝炎肝硬化最多见 ?门体分流手术引起 ?急性、慢性重型病毒性肝炎和药物性肝病。 ?原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等 ??? 手术效果门体静脉分流术主要是将压力高的门静脉系统血流通过吻合口流向压力低的下腔静脉系统，从而降低门静脉压力，达到预防出血或止血的目的，所以又称其为降压手术。其手术方式有多样，主要脾、肾静脉吻合术、脾静脉下腔静脉吻合术、肠系膜上静脉下腔静脉侧侧吻合术和门腔静脉侧侧及端侧吻合术。 脾、肾静脉吻合术 ?在行脾切除同时，利用脾静脉近端与左肾静脉前壁行端侧吻合术，使高压的门静脉血经吻合口流入低压的肾静脉，达到降压目的，同时也解决了脾功能亢进问题。但因吻合口较小，术后易发生狭窄和血栓形成，同时肝性脑病发生率亦较高 分离脾静脉 切除脾 分离肾静脉 脾静脉与肾静脉缝合 ?病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支循环 ?主要机制：来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱 肝性脑病发病机制学说 ?氨中毒学说 ?假性神经递质 ? γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 ?色氨酸 ?锰的毒性 ?血氨的来源: ①来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨。 ②胃肠道是主要门户,正常人胃肠道每日产氨约4g，在结肠部位吸收，结肠的pH6时，氨以游离有毒性的NH3的形式弥散人血；pH6时，则以NH4+的形式从血液转至肠腔，随粪排出。 ③肾脏所产的氨的排泄也与肾小管滤液的酸碱度有关，呈碱性时，大量氨吸收入血，呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，以铵盐的形式排出体外。 ④骨骼肌在运动时也可产生少量氨。 ?机体清除氨的主要途径为： ①肾排酸同时，排出大量氨； ②在肝内合成尿素通过肾排泄； ③在脑、肝、肾等组织消耗氨合成谷氨酰胺；血氨过高时，少量从肺部呼出。 ? 上消化道出血：停留肠内的血液分解为氨 ? 大量排钾利尿、放腹水：缺钾性碱中毒促使氨透过血脑屏障；血容量减少、肾功能减退、腹压下降使门静脉淤血加重肝脏损害；蛋白质与电介质丢失。 ? 高蛋白饮食：肝脏负荷加重；血氨增高；蛋白质代谢不全。 4、感染：代谢增高、耗氧增加；肝脏吞噬、免疫与解毒机能负荷加重。 5、药物：利尿剂、安眠药、镇静药、麻醉药等抑制大脑和呼吸中枢，缺氧加重肝损害；含氮药物引起血氨增高；一些加重肝损害的药物。 6、便秘：使含氮物质与肠菌接触时间延长，利于氨的产生和吸收。 7、其它：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可加重肝、脑、肾代谢负担或抑制大脑功能，从而促使肝性脑病发生。 ? 氨对中枢神经系统的内毒性作用：干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常代谢。