全科医学导论2全科医学的临床思维.ppt

五、利用流行病学的方法来建立诊断假设 例如，某病人56岁，男性，吸烟30多年，现体重明显下降，咳嗽，痰中带血，胸片发现：左上肺边界不清的椭圆形阴影。对该病人来说，“肺癌”的可能性大于“肺结核”，但因为周围有多个结核病人，所以把“肺结核”这一诊断假设排在第一位。诊断假说的排列顺序将决定医生采取的治疗方案，对这位病人来说，医生首先采取的是抗结核治疗，而不是抗癌治疗。 * 六、检验诊断假设的策略 专科医生已习惯于开一大堆检查单，用“撒大网捕小鱼”的方法来检验诊断假设是否成立。 而全科医生却没有任何高级的辅助诊断设施 * ①进一步询问病史 ②再作详细的体格检查，以便发现一些隐藏的体征。 ③利用时间，等待更有价值的临床表现出现。 ④试验设治疗和追踪观察。 ⑤注意阴性资料的诊断价值。 ⑥必要时，建议病人去上一级医疗单位做一种或几种特殊检查， * 建立解决社区常见健康问题的工作框架 1．医生：医生是最好的药物，医生的责任心、同情心、言行举止、交往能力、临床经验、服务能力等因素都将影响问题解决的过程和程度。 2．医患交往与医患关系：良好的医患关系是医学实践取得成功的重要基础，它可以促进病人遵从医嘱，增加合作程度，提高服务的效果和效兹。医患关系的质量决定于医生的交往技能和病人的主观愿望。 * 3．病人：病人的疾病因果观、健康信念模式、个人背景、生活目的、需要和期望、自我保健能力和主观能动性等因素是影响问题解决的重要因素。 4．资源：全科医生能在社区中动用多少资源、资源的可用程度、利用程度和利用方式也是影响问题解决的重要因素。全科医生可动用的资源包括医疗与非医疗资源、社区内与社区外资源、个人、家庭、社区、社会、经济、文化、宗教等资源。 * 5．诊断：问题的解决必须以其性质的鉴定或疾病的诊断为依据，但全科医生在社区中采取独特的诊断策略，详见前一节。 6．治疗措施：全科医生应采取综合性的治疗措施，包括药物治疗、心理治疗、行为治疗、中医中药治疗、手术治疗、物拜治疗等。 * 7．处理计划：应与病人及其家庭一起协商，共同制定处理计划，通常包括一系列综合性的服务内容，如病人教育、药物治疗、心理咨询、心理与行为治疗、预防保健、康复、家庭服务、社区支持、社会支持、双自转债与继续治疗等。 8．疾患的性质和背景：针对不同性质和背景的疾患，应采取不同的临床策略和方法 * 全科医疗服务的最终目的。 ①减轻或消除病人的痛苦。 ②解决病人的健康问题。 ③维护和促进个人的健康。 ④满足病人的需要。 最重要是那个？ * 满足病人的需要 病人需要什么？ Everybody Lies Hidden Agendas 隐藏的动机 * Covert Motivation 患者经常来门诊看全科医生说就做个体检，其实背后肯定有什么因素促使其过来。 害怕什么？ 怀疑什么？ 不好意思讲明 隐藏着抑郁？ 焦虑？ 医生不应该仅仅是开完化验单就了事 平均只需90秒医生就能找出主诉 这90秒就是成就好医生的关键 * 某富翁想娶老婆，有三个人选，富翁给了三个女孩各一千元，请她们把房间装满。第一个女孩买了很多棉花，装满房间的1/2。第二个女孩买了很多气球，装满房间的3/4。第三个女孩买了很多蜡烛，让光线充满房间。 最终，富翁选了哪个？？ * 有隐藏动机的表现 频繁换医生 对同一不变症状反复就诊 对药物治疗不满 检查与症状体征不符 要求开某些不必要的检查单（HIV） 问题患者 多种迹象线索指向某动机：吸烟患者突然来体检，其近亲刚刚肺癌死了 * 五星级医生 WHO ☆☆☆☆☆ DOCTOR Care Provider 照顾提供者 Communicator 沟通者 Decision maker 决策者 Community Leader 社区领袖 Manager 管理者 老百姓用脚来投票 * 谢谢！ * 病房里，一个生命垂危的病人从房间里看见窗外的一棵树，在秋风中一片片地掉落下来。病人望着眼前的萧萧落叶，身体也随之每况愈下，一天不如一天。她说：“当树叶全部掉光时，我也就要死了。”一位老画家得知后，用彩笔画了一片叶脉青翠的树叶挂在树枝上。 最后一片叶子始终没掉下来。只因为生命中的这片绿，病人竟奇迹般地活了下来。 * 几千年来，生老病死相互衔接、继承，繁衍着历史 每个人的生命只有一次，但人们很少考虑到，人的死亡也只有一次。 生固然珍贵，死也应具有价值。死亡的价值就在于，它在整个生命过程所占的时刻是瞬间的，但它的影响却覆盖人的一生，成为推动生活和事业的巨大动力。 死亡使一个人的生命成为一个有限的区域，于是乎生命的价值应该说是死亡赋与的。 于是人们就在这有限的生命中去奋斗，去拼搏，为的是能够以自己一生辉煌的顶峰来迎接死亡。 研究如何优死，是人类逐渐走向成熟的表现。 最符合人性本质和