消化道静脉曲张性出血的诊治.ppt

消化道静脉曲张性出血的诊治 食管胃底静脉曲张的特征 分型 分度 红色征 表现是多样的 部位是可变的 食管、胃底静脉曲张的诊断 多样性 直观性 全面性 重复性 目的性 无创性 正　常　静　脉　回　流 上段食管----甲状腺下静脉----上腔静脉 中段食管----奇（半奇）静脉----上腔静脉 下段食管----胃冠状（短）静脉----门静脉 　食管粘膜下静脉丛 食管周围静脉丛 　　　　　　　　异　常　静　脉　　 门脉----胃冠状（短）静脉----食管和胃底静脉曲张 上腔静脉阻塞时----食管上端静脉曲张 胃静脉曲张消退 食管静脉曲张加重 胃镜检查应在12小时内进行 临床诊断内镜诊断超声波诊断X线诊断螺旋CT 食管、胃底静脉曲张的诊断 单纯食管静脉曲张 (EV) 胃静脉曲张 GOV-1型 胃静脉曲张 GOV-2型 胃静脉曲张 IGV-1型 胃静脉曲张 IGV-2型 红 色 征 Sarin Classification 内 镜 治 疗 三腔管 硬化治疗（EVS） 套扎治疗（EVL） 组织粘栓塞治疗 内镜下联合治疗 脾动脉栓塞 胃冠状静脉栓塞 TIPS 外科手术 肝移植 内 镜 治 疗 内镜下硬化剂注射（EVS) 急诊止血率和曲张静脉消失率达90%和80%以上，可降低再出血率。曲张静脉旁和静脉内联合阻塞硬化技术是最佳的方法。但需多次重复操作，并发症包括穿刺点出血、注射点溃疡或糜烂再发出血、食道穿孔及栓塞等。 内 镜 治 疗 套扎术(EVL) 简单而有效的快速消除食管静脉曲张的方法，急诊止血率达到90%以上，适合于重度及中度以上静脉曲张，不足之处在于不能预防曲张静脉形成，单纯EVL根治率低、复发率高。并发症较EVS少，但有局部溃疡导致再出血，术中皮套脱落、曲张静脉套勒割裂出血。 食管静脉曲张套扎术 胃静脉曲张破裂出血 出血量大，控制出血困难 1 再出血率高 2 死亡率高 3 首推组织粘合剂治疗 （控制急性出血有效率90%以上） 4 临床处理十分棘 内 镜 治 疗 组织胶栓塞术 　　　急诊胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗。组织胶在血管内不引起局部炎症和曲张静脉纤维化，即不能阻止新生曲张静脉的形成。并发症包括排胶时发生出血、术后长期低热以及异位栓塞等。 第一次治疗 治疗后4天 治疗后1月 治疗后7月 TIPS 适应证 门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗无效而肝功较差不适于手术者; 断流术后再出血; 门脉高压所致顽固性腹水; 肝移植术前准备; 断流术的术前准备。 TIPS亦适用于治疗胃底静脉曲张、异位静脉曲张(如十二指肠、直肠等) 和门静脉高压性胃黏膜病变所致的急性大出血。 Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. AASLD PRACTICE GUIDELINES张安忠 杨崇美. 经颈内静脉肝内门体分流术治疗.山东医药 　技术原理 经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）是80年代末开始经皮穿刺右侧颈静脉，在肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，并放置特殊的金属支架以保持其通道的永久通畅，用以降低门静脉压力。 胃冠状静脉栓塞术 行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术 经导管置入0.5-1.5cm直径弹簧钢圈，经造影显示胃冠状静脉完全栓塞，栓塞效果佳 经静脉球囊封堵逆行栓塞术 B-RTO Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration 手 术 治 疗 分流术：有效降低门静脉压力，术后再出血少，但创伤大，术后肝性脑病发生率高； 断流术：近期止血好，能纠正脾亢，肝性脑病发生率低，维护了病人的免疫功能，术后复发出血率较高。 分流+断流：集分流和断流术优点, 是外科医生研究与关注的问题。 张曙光等. 门脉高压症的不同手术方式对门静脉血流动力学的影响. 中华普通外科杂志. 肝移植的曙光 1963年全球第一例肝移植 肝移植之父 Thomas E. Starzl 40年不断探索与追寻，肝移植已经成为一种成熟有效的治疗手段 肝移植的疗效喜人 1年存活率约为90％ 5年存活率约为70～80％ 紧急内镜治疗 消化道出血的内镜止血治疗 静脉曲张破裂再出血预防策略