1.要十分重视药物肾损害性肾1.docVIP

在新药不断涌现、药物广泛应用的今天，必需十分重视药物副作用，其中包括肾损害。药物肾损害多由西药引起，但是中药也能发生；肾损害部位多以肾小管或（和）肾间质为主，但是也有以肾小球或（和）肾血管病变为主者；多数药物肾损害为急性病变，常诱发急性肾衰竭，但是少数也可为慢性肾脏病，并最终进入慢要十分重视药物肾损害性肾衰竭。下面将对某些急性及慢性药物肾损害作一简述。 在新药不断涌现、药物广泛应用的今天，必需十分重视药物副作用，其中包括肾损害。药物肾损害多由西药引起在新药不断涌现、药物广泛应用的今天，必需十分重视药物副作用，其中包括肾损害。药物肾损害多由西药引起，但是中药也能发生；肾损害部位多以肾小管或（和）肾间质为主，但是也有以肾小球或（和）肾血管病变为主者；多数药物肾损害为急性病变，常诱发急性肾衰竭，但是少数也可为慢性肾脏病，并最终进入慢性肾衰竭。下面将对某些急性及慢性药物肾损害作一简述。一、 急性药物肾损害按照发病机制可以分为如下几类：1. 肾毒作用 这是导致急性药物肾损害的最主要机制。能致病的药物常为抗生素（如氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素、黏菌素E、万古霉素、二性霉素B等）和造影剂（尤其是离子型的高渗造影剂），某些中药（如含马兜铃酸的中药）也能引起。这种肾损害的发生与药物剂量及持续用药时间密切相关，尤其当它们相互叠加使用时更易发生；同时也与病人肾脏状态相关，老年人（40岁后肾脏及开始退行性变）、原有慢性肾脏病的患者容易发生这种毒性肾损害。上述药物导致的急性肾损害主要病理改变为急性肾小管坏死，临床上可出现非少尿型或少尿型急性肾衰竭。所以，临床医师在应用这类药物时，必需严格控制好剂量及用药时间，避免联合用药，老年人及慢性肾脏病病人需要慎用，并应根据肾功能状态调整用药（减少药物剂量或延长用药时间）。急性药物肾损害的发病机制主要有肾毒作用、过敏反应、血液动力学改变以及肾内梗阻，其中肾毒作用是导致急性药物肾损害最主要的机制。 要十分重视药物肾损害药物还可通过非肾毒毒性作用损害肾脏，如他汀类调脂药与贝特类调脂药或环孢素A联合应用时，即可能导致严重肌溶解，肌红蛋白阻塞和损伤肾小管，诱发急性肾小管坏死。 2. 过敏反应 这是导致急性药物肾损害的另一重要机制。能引起过敏反应的药物很多，最常见为抗生素、磺胺、非甾类抗炎药及利尿剂等。药物进入机体后，做为半抗原与体内蛋白质（载体）结合，引起机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应，前者最常见），致成肾损害，病理改变为急性过敏性间质性肾炎。典型病例可依如下4点进行诊断：①用药史；②药物过敏表现，如药疹、药物热、外周血嗜酸白细胞增多；③急性肾功能损害，血清肌酐（SCr）迅速升高，伴近、远端肾小管功能损伤（如肾性尿糖、低比重及低渗透压尿等）；④尿改变，呈现无菌性白细胞尿、血尿及轻度蛋白尿。一般认为，前两条存在再加上后两条之一即可诊断。而非典型病例可无上述第②条，他们只有做肾穿刺病理检查才能确诊。这是机体过敏反应致病，故与用药剂量无关，过敏者用很小剂量也能发病。所以过敏体质，尤其曾有药物过敏反应者，用药必须小心。 药物过敏反应也可通过间接机制损害肾脏，如某些药物（如青霉素）过敏可致过敏性休克，使肾脏缺血发生急性肾小管坏死，某些药物（如葛根素静脉点滴）过敏可引起严重溶血，大量血红蛋白阻塞及损伤肾小管，也能诱发急性肾小管坏死。 3. 血液动力学改变 这主要见于非甾类抗炎药（NSAID）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素AT1受体阻断剂（ARB）引起的肾损害。NSAID能抑制环氧化酶，使扩血管前列腺素（如PGI2及PGE2）生成减少，致肾动脉、尤其入球小动脉收缩，肾小球滤过率（GFR）下降。ACEI能抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）合成，ARB能阻断AngⅡ与AT1受体结合，都能阻断AngⅡ效应，使肾小球入球及出球小动脉扩张，由于后者作用强于前者，故而GFR下降。这种肾损害，与用药剂量相关，药物剂量大时易发生；同时也与肾脏状态相关，如果肾脏存在缺血因素，如肾动脉狭窄、脱水、左心衰竭、或肾病综合征（后二者可致肾脏有效血容量减少），用药后就易导致SCr升高，甚至出现急性肾前性肾衰竭。所以，老年人、肾脏存在上述缺血因素的病人要慎用这类药物，不能用量过大，也不宜将NSAID与后两种药并用。 4. 肾内梗阻 从前磺胺类药广泛应用时，它们引起的急性肾损害很常见。某些磺胺（如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑）在体内能生成乙酰化代谢产物经肾排出，这些乙酰化产物溶解度低，若不同时服用碳酸氢钠促其溶解，也不多饮水促其排泄，它们即可在肾小管中形成结晶，阻塞及损伤肾小管，致成急性肾衰竭。现在一些血浆代用品（如右旋糖酐、羟乙基淀粉）已被临床广泛应用，用以扩容、利尿、改善微循环。这类药在体内不被代谢，它们将以原形从肾小球滤过随尿排泄，所以