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细菌室检查解读 细菌培养 痰涂片+痰培养+药敏+抗生素使用分析 合格痰标本 低倍镜视野下：白细胞〉25，鳞状上皮细胞〈10。但是近年来推荐判别标本合格的简单方法是痰标本涂片镜检＞10个白细胞／低倍镜，就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本，尤其是白细胞减少的患者。 临床上约半数咳痰标本不合格！ 不合格痰标本应不做或者仅在特殊要求时做培养！ 上呼吸道正常菌群 口腔：链球菌、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白色念珠菌、表皮葡糖球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌、类白喉杆菌等。 鼻咽腔：甲型溶血性链球菌、奈瑟球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌、葡糖球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。 较之上呼吸道，下呼吸道则在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态，因此，合格痰标本的留取应该是从下呼吸道深咳出来的。 我院实验室培养报告的正常菌群为：甲型溶血性链球菌、奈瑟球菌。 痰培养的送检次数 对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2—3次。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变。但目前细菌室工作内容是如果第一份标本培养出了细菌，第二份标本也培养出了同一种细菌，那么第二份在7天内的标本便不再做药敏。 怀疑分支杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。 怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。 细菌培养的培养皿 痰半定量培养判断标准及临床意义 肺部细菌性感染病原诊断：确定意义 ① 血或胸液培养到病原菌 ② 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+） BALF（支气管肺泡灌洗液）：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB（防污染样本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：细菌103cfu/ml（1+） 肺部细菌性感染病原诊断：有意义 ① 合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+ ② 少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） ③ 入院3天内多次培养到相同细菌 肺部细菌性感染病原诊断：无意义 ①痰培养到上呼吸道正常菌 草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等 ②多种病原菌少量(+++)生长 ③不符上述“确定”和“有意义”条款 痰培养阳性结果的解读 痰培养结果包括：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。 痰涂片革兰染色报告的内容： 1、白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内是否含有细菌染色及形态学特性。 2、细菌性镜检的描述性报告。 痰涂片的目的和意义 评价标本质量：判别标本是否适合做细菌培养。 初步评价病原菌：判断病原菌的有无、数量以及类别，有助于初步报告、选择培养基和对培养结果的综合分析。 痰培养阳性结果分析——是感染还是定植？ 三个步骤 痰涂片： 对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子中中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。 痰涂片结果分析 痰涂片结果显示：1、找到革兰阳性球菌，成链状排列，要考虑是否有临床肺炎链球菌感染。2、找到吞噬细胞吞噬革兰阳性球菌或者革兰阴性杆菌，表明有革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌感染，可先经验性用药后再等待痰培养及药敏结果。3、其他结果，对于痰培养有一定指导意义。 痰培养阳性结果分析——是感染还是定植？ 结合临床综合判断： 要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌： 1、公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌 2、逐渐被认识到的CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌 3、条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌，是否治病取决于： ①患者的血象，CRP、体温、咳嗽咳痰等感染症状 ②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群 ③痰涂片见到的细菌，培养大量生长。 痰培养阳性结果分析——是感染还是定植？ 诊治性治疗： 针对性抗菌药物之后临床症状减轻，同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌 仅有数量减少而临床症状没有改变则可能为定植菌。 实验室药敏方法 纸片扩散法 MIC法 抗生素敏感试验 敏感：常规剂量治疗可以获 得临床疗效。 中介：加大剂量或药物浓缩部位可有疗效。 耐药：该药治疗无效。 临床问题1——是否所有报告的细菌均为病原菌？ 答案：不一定。原因如下： 所报