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职业健康安全管理体系认证申请表委托方：_______________________________(签章)申请组织：_____________________________(签章)申请日期：_____________________________职业健康安全管理体系认证申请表表格编号：BG－14S　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　共 3 页， 第 1 页受审核方（盖章）组织名称 地 址管理者代表 电 话组织性质股份制 □民营 □国有独资 □合资行业类型组织代码联系人部 门电 话传 真邮 编E-mail受审核方基本信息员工总数 人厂区面积 平方米总 投 资万元主要产品名称、用途、年产量：重要危险源及其控制措施、守法情况：主要生产设备、特种设备及动力设施：特殊岗位及个人防护状况：以往（至少近一年）安全事故及职业病情况说明：有无特殊危险区域及需说明的情况：作息时间、轮班情况：职业安全健康管理体系认证申请表表格编号：BG－14S　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 共 3 页， 第 2 页申请认证范围：(再认证须说明和上一周期的变更情况)希望采用何种标准： □GB/T28001 □OHSAS18001希望何时开始审核：是否具备现场审核的安全条件□是 □否是否为多场所： □是（分别说明）：□否体系咨询情况：是否属于五类特殊行业 □建筑业 □矿山开采业 □危险化学品生产□烟花爆竹业 □民用爆破器材生产 □否近两年内千人重伤和死亡率是否低于同行水平□是 □否职业安全健康管理体系运行状 况体系维护部门体系开始运行时间 最近一次内部审核时间 最近一次管理评审时间 是否取得其他机构认证声明：本人郑重声明：对以上所填内容全部认可，并保证所提供的认证申请资料是真实可靠的。 受审核方代表（签章）： 年 月 日职业安全健康管理体系认证申请表附件（随本报告表一并提交）1受审核方简介2受审核方营业执照3受审核方职业安全健康管理体系文件：手册、程序文件、作业指导书文件清单、危险源清单、重要危险源清单、适用法律法规清单、目标指标、管理方案、内审报告、管理评审报告4由具有法定资格的监测机构近一年内出具的各项监测结果5消防验收证明、安全生产许可证（仅限五类高危行业），如有其他相关证明文件请一并提交。6受审核方厂区平面布置图7受审核方地理位置图8受审核方工艺流程图（框图）9受审核方其它特殊工艺要求10须提交的其他材料表格编号：BG－14S　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　共 3 页， 第 3 页