肠结核与克罗恩病临床分析比较及鉴别诊断.docVIP

肠结核与克罗恩病临床分析比较及鉴别诊断 　　近年来，由于艾滋病的流行、人口流动性增加、生活方式逐渐西方化及内镜等诊断技术的提高和普及，结核病和克罗恩病（CD）的发病率和患病率均有增加趋势。但临床上，肠结核和CD在症状、体征、内镜下表现及组织病理学方面都有很多相似之处，鉴别较困难。现就肠结核和CD的临床特点及两者的鉴别诊断进行复习、归纳、总结，旨在为临床提供参考。 　　1.流行病学 WHO统计，2006年全世界共有20亿人感染结核病，170万患者死于结核病。欧洲统计分析发现，在40万结核病人中，肠结核占1%。CD的发病率和患病率具有地区差异，亚太地区低于北美或欧洲。 　　2.一般情况 有报道称肠结核多见于青壮年女性患者，CD亦多见于女性且多为白种人[1]。但另有研究称肠结核和CD均多见于青年男性患者，男女比例分别为1.86：1和1.5：1[2]。肠结核患者多为长期居住在结核病流行区或去流行区旅游者，居住环境简陋、落后、过于拥挤的低收入群体、嗜酒或静脉吸毒者，以及医院附近居民或医疗工作者[3]，而CD患者多为居住在大城市、受过良好教育且生活较富裕的青年人[1]。 　　3.临床症状及体征 肠结核最常见的临床表现是腹痛，疼痛部位不定，其他症状还有：慢性腹泻，发热、便秘、便血，肛门周围病变及关节酸痛等肠外症状，常合并不全肠梗阻、肠穿孔等。病变最多见于回肠末端和盲肠，可累及从口腔到直肠整个消化道。CD亦可累计整个消化道，多见于回肠末端和邻近结肠。临床上以腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和瘘管形成为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。肠结核和CD可合并存在，相较正常人群，炎症性肠病患者更容易患肠结核。 　　4.实验室检查 PPD实验诊断结核病的敏感性和特异性分别约70%-99.9%和64.2%-84%。Quantiferon TB gold （QFT-G）重组抗原敏感性和特异性高达84.29%和96%，可用于诊断肺结核和肺外结核 [4]。应用PCR技术诊断结核的敏感性为74.1%，特异性为96.1%，且PCR和组织病理学结果的一致率高达0.737[5]。肠结核患者的血清抗结核抗体及红细胞沉降率常有升高。T-spot.TB在ITB中的阳性率显著高于CD，其敏感度和特异度分别为92.0%和92.3% [6]。血清CRP水平变化可预示病情转归。CD患者常见贫血，活动期血沉加快，粪便隐血实验常阳性。 　　5.影像学表现 胸腹部X线检查诊断肠结核和CD时价值及其有限。肠结核患者CT扫描时很少表现为肠壁增厚，不对称性肠壁增厚尤其少见，且肠壁没有分层现象，常表现为淋巴结增大，但淋巴结中央常强化减弱。CD患者肠壁常呈同心圆形或者对称性增厚，厚度约0.6-1.5mm，大约50%的CD患者CT上可见到肠壁分层[7]。小肠CT诊断CD的整体敏感性和特异性均较高，分别达75%-90%和76%-89%[8]。在诊断小肠活动性CD及穿孔、窦道及脓肿形成等CD并发症方面，CT和MRI诊断价值相似，敏感性分别高达95.2%-100%和90.5%-100%[9]，但因为MRI无放射线，近几年已有学者提出应用MRI代替CT诊断CD。目前MRI在诊断CD时的具体表现尚无统一定论。 　　6.内镜 内镜诊断CD和肠结核的灵敏度、特异度和准确性分别为80%、25.6%和49.3%和86.7%、46.2%和63.8%[10]。肠结核和CD常发生在回肠末端，因此结肠镜检查应检查至回肠末端。内镜下肠结核可分为四种类型，即：炎症型、溃疡型、增生型和混合型。炎症型为肠结核的早期表现，常见内镜下表现为：粘膜充血水肿、糜烂伴表面渗出，病变较表浅，无溃疡和增生性病变。溃疡型肠结核常表现为肠壁散在大小不均等的溃疡，表覆黄白苔，溃疡界限多不明显；增生型肠结核表现为增生性结节，呈铺路石样改变。混合型为上述多种病变共同存在[11]。CD是全消化道疾病，大约有10-30%的病人病变部位在小肠，结肠镜下可见非对称性、节段性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可伴肠腔狭窄和肠壁僵硬等[12]。Lee YJ及其同事认为CD患者常表现为肛门直肠周围病变，铺路石样改变，纵行或阿弗他溃疡，而肠结核病变常小于四个节段，内镜下见回盲瓣变形，横行溃疡，疤痕或假息肉形成[13]。胶囊内镜和双气囊小肠镜（DBE）检查可以直接观察病变部位及性质。 　　7.组织病理学表现 　　原则上，组织病理学检查发现干酪样肉芽肿或找到抗酸杆菌可以确诊肠结核，但是临床上阳性率很低。虽然内镜下肠结核和CD均可表现为非连续性粘膜炎症、节段性病变和肉芽肿性炎，但显微镜下肠结核的肉芽肿数量较多，体积较大，常表现为典型肉芽肿特征，而且肠结核的肉芽肿性炎多位于溃疡边缘，常常相互融合且呈干酪样[2]。K