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内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断研究 　　摘要：目的 评价内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液中诊断的价值。 方法 回顾性总结本科自2006年5月至2008年7月采用内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的临床资料。结果 共有90例患者成功经过内科胸腔镜检查，胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎43例、转移性肿瘤18例、非特性慢性炎症12例、不明原因10例、肝源性3例、胸膜间皮瘤3例、淋巴瘤1例。胸腔积液诊断率为88.9%（80/90）。结核性胸膜炎主要表现为胸膜多发结节，部分病灶出现弥漫性白色粟粒样结节和胸膜增厚，可见条索状粘连；而转移性胸膜肿瘤主要表现在肋膈角、横膈处的灰白色单结节和大小不等的多结节；非特性慢性炎症性胸膜炎主要为胸膜充血水肿，胸膜增厚纤维增生或粘连，少见有单个或多个结节增生。所有患者术中、术后生命体征均稳定无严重并发症发生。结论 内科胸腔镜检查对不明原因胸腔积液的准确率高， 具有安全、创伤小的优点。 　　关键词：胸腔积液 内科胸腔镜 诊断 　　中图分类号：R561 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）5-001-02 　　胸膜疾病是呼吸系统常见疾病， 约占呼吸科住院患者的1/4， 胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，通过胸水实验室检查、多次经皮穿刺胸膜活检、影像学等检查， 大部分胸腔积液的病因能明确， 但仍有20%～30%患者无法明确，从而延误治疗。国内外资料显示大多数不明原因胸腔积液可通过胸腔镜检查得以确诊。作者收集了自2006年5月至2008年7月用内科胸腔镜对90例不明原因胸腔积液检查的资料。报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 90例患者中男67例，女23例；年龄24～89岁，平均56.8岁。其中右侧胸腔积液38例、左侧胸腔积液44例、双侧胸腔积液8例；胸水颜色：黄色62例、淡黄色7例、红色9例、淡红色7例、红棕色3例、血性2例。患者均经过一系列检查包括常规的X 线、胸部CT、纤维支气管镜、胸水实验室检查、脱落细胞学和超声介导胸膜穿刺组织病理检查等仍不能明确诊断。患者均检测血清、胸水癌胚抗原（CEA）和胸水腺苷脱氨酶（ADA）。临床症状：发热（38.0℃） 23例。 　　1.2 内科胸腔镜及相关器械设备 检查设备为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜， 配套设备包括： EVIS- 240光源和电视系统、胸部穿刺套管等。患者在检查前24h内进行B超定位，选择最佳穿刺检查点。同时，术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。 　　1.3 胸腔镜检查方法 术前肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者健侧卧位，以B超定点处为手术切口，一般选择腋中线～腋后线第5～7 肋间为进镜部位， 常规消毒，用2%利多卡因15～20mL逐层浸润麻醉达胸膜，铺无菌巾；切开皮肤1.5～2.0cm， 用止血钳钝性分离至胸膜，将穿刺导管沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时表示穿刺导管进入胸腔，拔出内芯，沿穿刺导管插入胸腔镜并缓慢间断地抽净积液，间断期间空气自动进入胸腔使胸膜内的压力保持平衡，防止纵隔摆动；控制胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查，若发现异常，判定异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、与周围有无粘连、有无大血管，并用探针探及，如无血管搏动，及时多部位活检2～8块组织送病检，活检时若有较多出血，局部注入冷1‰去甲肾上腺素盐水2～3ml。缝合切口，留置引流管行闭式引流，以便观察有无漏气、出血。数日后酌情拔管； 术中密切观察患者神志并采用多功能监护仪监测患者血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度，同时询问患者感受。 　　2 结果 　　2.1 胸腔镜下肉眼观。以多结节最为常见，占21.3%，其次为弥漫性粟粒样结节，占19.6%，两者占整个构成比的41.3%，而胸膜充血、水肿和胸膜增厚、纤维素沉积、粘连所占比例十分相近。见表1（略） 　　2.2 胸膜活检病理检查结果。 90例患者中胸膜结核43例、转移性肿瘤18例、非特性慢性炎症12例、不明原因10例、肝源性3例。转移性肿瘤中，肺腺癌胸膜转移14例，肺鳞癌胸膜转移2例，甲状腺癌胸膜转移1例，乳腺癌胸膜转移1例；非特性慢性炎症12例中只有1例是慢性脓胸引起的，其余是肺炎旁性引起的胸膜炎。胸腔积液病理结果诊断率为88.9%（80/90）。见表2。表2略 　　2.3 病理诊断与胸腔镜下诊断之间的关系 　　（1）在43例病理报告为胸膜结核患者中，14例胸腔镜下出现弥漫性白色粟粒样结节、11例可见多发结节、胸膜表面有坏死物、8例可见单发结节、局部有灰白色膜状物、8例见胸膜肥厚、纤维素沉着及条索状粘连、仅有2例可见胸膜充血水肿、胸膜轻度增厚纤维增生、镜下误诊为慢性炎