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康复电子护理病历设计与应用 　　[摘要] 探讨信息化电子护理病历在康复护理工作中的设计与临床应用，支持无线护士工作站（PDA），使其发挥更大的优势，提高了书写效率，减轻了护理人员的书写压力，真正实现“把时间还给护士，把护士还给病人”。 　　[关键词] 康复护理；电子护理病历；设计；应用 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.444 文章编号：1004-7484（2014）-03-1556-02 　　随着医疗信息化技术的不断发展，电子病历在医院信息化建设中正在被广泛应用，电子护理病历是医疗档案的重要组成部分，不仅反映护士对患者病情观察的记录过程，也体现医疗机构的护理质量和管理水平[1]，笔者根据所在康复医学科护理专科特点，从护理评估、护理记录及护理计划几方面着手，设计了康复电子护理病历，现将设计及应用体会总结如下： 　　1 康复电子护理病历的设计 　　1.1 护理评估单的设计 护理评估单分为六大项，均采用表格式设计，包括入院护理评估表、偏（截）瘫康复护理评价表、改良巴氏指数评定表、康复患者跌倒、坠床危险因素评估表、简易精神状态检查量表（MMSE）和吞咽障碍筛查表。 　　1.1.1 康复患者入院护理评估单 该模块包括基本资料、护理体检、生活状态、社会心理、营养筛选、压疮危险因素评估和导管滑脱风险评估七大项内容。其中有15个小项为基本情况录入，如职业、文化程度、婚姻状况、入院诊断、入住时间、生命体征、联系人及联系电话等；有7个小项为部分填写，即先选择无或有，如选择有则继续填写，如过敏史、既往史、吸烟史、饮酒史、宗教信仰等；其余31小项均为打钩选择项目，涉及的评分项目，系统可根据选择分数自动计算出总分值。 　　1.1.2 偏（截）瘫康复护理评价表 此模块在《康复患者入院护理评估单》填写后，部分项目即自动生成，（致伤）发病时间、（致伤）发病原因、截瘫水平均为选择填写，心理状态、康复目标可以选择相应字典，根据字典中的模板内容选择填写，如模板中没有所需要的内容，还可以选择自主填写项目，输入所需要的内容。其它9项均为打钩选择项目。 　　1.1.3 改良巴氏指数评定表 患者跌倒、坠床危险因素评估表，MMSE这三个模块均为打分项目，每个评分项目与分数相对应，选择项目内容即可得相应分数，系统自动累计分数得出评价结果。 　　1.1.4 吞咽障碍筛查表 将饮水试验流程中饮水量分成六个项目，根据患者饮水过程中出现的相应症状进行选择，评定结果。为临床康复治疗和护理提供依据。 　　1.2 康复护理记录 　　1.2.1 病情观察及医嘱处理记录 该模块中护士可以在护理记录框中书写病情变化情况，并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首次护理记录、危重护理记录等。另外，电子护理记录系统还支持模板调用功能。特别是危重患者的护理病历中，还需要记录患者各类给药的时间和数量的信息，在该模块中，可以自动提取患者所需要注射或静脉滴注的药物的医嘱，然后护士只需要录入执行的时间点和注射量及方法即可，不需要抄写医嘱药品名称[1]。 　　1.2.2 生命体征的监护记录 该模块支持无线护士工作站（PDA），护士可直接在床旁采集患者的生命体征，并实现了自动生成到相应的监测记录和护理文书中，做到观察与记录真正的同步化进行。 　　1.3 康复护理计划 　　1.3.1 康复护理诊断 该模块是依据《北美护理协会最新155个护理诊断》及中国康复研究中心临床应用的康复护理诊断，结合我院康复护理常用的，具有实用性的特点，选择出护理诊断，使用频率由高到低的排序方式，制作出护理模板库，用选择方式提取护理诊断。 　　1.3.2 康复护理目标 该模块根据康复护理诊断制作出相应的模板库，选择提取相应的康复护理目标或选择自主填写项目，输入所需要的内容。 　　1.3.3 康复护理措施 该模块与康复护理诊断为链接式设计，即只要选择了康复护理诊断，相应的一系列康复护理措施就会自动弹出以供选择。康复护理措施中还有一项修改、添加功能，在护理模板中没有或不全面的康复护理措施，护士可相应进行修改和添加，真正体现“写你所做，做你所写”。 　　2 康复电子护理病历的应用 　　2.1 康复电子护理病历中的医嘱处理、体温单的绘制以及其它功能，与全院的电子护理病历在操作和使用上同步。 　　2.2 康复电子护理评估单的应用 康复电子护理评估系统支持无线护士工作站（PDA），护士在患者床旁即可采集相应数据和资料，对康复患者进行系统评估。除基本信息录入和部分填写外，其它项目只需在每项的模板内选择即可。对于以分值进行评估的项目，每个模块都依据项目内容对应相应的分值，评估时护士只需要在相应的项目内容前选择，然后点击确认，系统将会自动计算出总分值并给出评估结果