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创建爱婴医院 全球医院评估问卷总结 医院名称： 评估日期： 年 月 日 评估组成员： 姓名： 单位： 职务/职称： 姓名： 单位： 职务/职称： 姓名： 单位： 职务/职称： 姓名： 单位： 职务/职称： A 基本资料表 医院资料 如果没有正常新生儿的婴儿室，在空格内写“无”。 医院名称 地 址 院长姓名 电话 主管护理人员姓名 院级 电话 产科病房 电话 产前门诊 电话 医院性质 □国家 □社会团体/私立（混合） □私立 □教会 □教学 □其他 总床位数 待产及产房床位数 正常婴儿室床位数 产科床位数 特护婴儿室床位数 评审前一年总分娩数 剖宫产 占 % 低出生体重儿（2500g） 占 % 特护婴儿 占 % 记录或工作人员报告的婴儿喂养资料 上月出院母/婴对数 上月出院时母乳喂养母/婴对数 上月从出生到出院纯母乳喂养的母/婴对数 如何得到婴儿喂养资料？ □记录 □估计的 措供者 从评估问卷Ⅱ.C第2、4和22题得到的婴儿喂养资料： 阴道分娩产妇数 评估时母乳喂养人数 % 评估时纯母乳喂养人数 % 评估时奶瓶喂养人数 % 剖宫产产妇数 % 评估时母乳喂养人数 % 评估时纯母乳喂养人数 % 评估时奶瓶喂养人数 % 注：关于问卷Ⅱ.C第22题的解释： 1、除母乳外不给其他食物，或除了母乳、维生素、矿物质、药物（不用奶瓶喂）外不给其他食物均列入纯母乳喂养。 2、曾经喂过母乳列入母乳喂养；正在母乳喂养者除了添加维生素、矿物质、药物（不用奶瓶喂）外，还添加了水、葡萄糖水、果汁、茶、奶粉等，也列入母乳喂养。 3、如果母亲用奶瓶喂孩，即使挤出的人奶或维生素，也称为奶瓶喂养。 1、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员： 卫生保健机构有包括促使母乳喂养成功的十点措施全部内容及保护母乳喂养的书面规定，产科护士长应有一份规定的复印件并要使其他工作人员了解其内容。 全体医务人员应有包括十点措施的书面母乳喂养规定。有关规定应张贴在保健机构内所有为母亲、婴儿和儿童提供保健的地方，尤其是产科病房、正常婴儿室（如果有）、特护婴儿室、产前门诊等处，文字通俗易懂。 1.1医院是否有书面母乳喂养规定 □是 □否Ⅰ.B.1 1.2是否能提供此规定 □是 □否Ⅰ.B.2 1.3此规定是否包括全部十点措施 □是 □否Ⅰ.C.1 1.4如答“否”，没有包括哪几点措施 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 Ⅰ.C.2 1.5规定不允许推荐代乳品、奶瓶、奶嘴、安慰奶头 □不允许 □允许或没提到 Ⅰ.C.3 1.6规定不允许宣传婴儿奶粉的使用 □不允许 □允许或没提到 Ⅰ.C.4 1.7产科护士长说明如何使工作人员了解有关规定 Ⅱ.A.2 1.8规定是否张贴在下列地区 产科病房 □是 □否 正常婴儿室 □是 □否 □没有该部门 特护婴儿室