控制性降压药在鼻内镜手术应用现状.docVIP

控制性降压药在鼻内镜手术应用现状 　　【摘要】近年来国内外广泛开展的鼻腔和鼻窦手术都在鼻内镜下进行，鼻内镜手术已广泛应用于临床上慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病的治疗，由于鼻腔狭小和血管丰富，手术操作时过多渗血使术野解剖标志不清，直接影响手术进度和手术质量。因此，有效地控制术野出血，才能保证手术顺利进行，如不及时处理，会影响手术操作，延长手术时间，增加手术后的并发症.本文就鼻内镜手术中如何应用控制性降压药及其现阶段在的应用现状作一综述。 　　【关键词】控制性降压；鼻内镜手术；应用 　　【中图分类号】R276.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-76-03 　　近年来，鼻腔和鼻窦手术都在鼻内镜下进行，在全身麻醉下，实施控制性低血压技术来减少术中出血的报道很多。由于鼻腔狭小和血管丰富，手术中出血量大，常常导致术野显露不清，影响了手术的进程，且大量出血不利于生命体征的维持，甚至会威胁到病人的生命。而控制性降压麻醉能降低血管张力，减少手术出血，尤其是手术止血有困难的区域，降压可提供清晰的手术视野，有利于清除病灶，并且可防止由于血压过高所致的左心功能不全、肺水肿、脑血管破裂出血等危险情况的出现，这对鼻内镜手术患者具有十分重要的意义。研究表明，平均动脉压（MAP）降至（8.10-8.16KPA），术中出血明显减少。有效地控制术野出血，才能保证手术顺利进行。控制性降压的药物种类繁多，过去由于可供选择的降压药物较少，多使用硝普钠、硝酸甘油等，它们各有优缺点。随着可供静脉使用的血管活性药物种类的增加，以及目前临床监测手段、手术技术地改进等，使得控制性降压过程中可供选择的药物种类大为增加，本文就近年来应用于鼻内镜手术中控制性降压药物应用情况作一总结。 　　1硝普钠和艾司洛尔联合应用 　　硝普钠为非选择性血管扩张药，直接作用于小动脉和小静脉平滑肌，但对血管运动中枢和交感神经末梢无明显作用具有强烈的血管扩张作用，它是目前控制性降压的首选药物，用药后血压下降快速、时间短，但血压波动大，故术中需严密监测血压和脉搏[1]。其原因是在降血压期间，患??血清中儿茶酚胺的含量增加，可明显引起心率增快和停药后血压反跳现象，并且硝普钠有一个致命的不良反应，当大剂量或长时间使用硝普钠，可使其代谢产物硫氰酸盐在体内蓄积，发生氰化物中毒反应。艾司洛尔是一种超短效高选择性β1受体阻滞剂，起效快，作用时间短，停药后5min内患者血压即可恢复，非常适用在手术期间用药，可抑制肾素的分泌，预防血中儿茶酚胺的浓度升高从而导致心血管系统兴奋，并改善左心功能，降低循环阻力，有效地缓解麻醉中血压升高及心率增快，降低心脏做功和心脏耗氧量。 　　2靶控输入瑞芬太尼和异丙酚来施行控制性降压 　　异丙酚是一种起效迅速、作用短暂的镇静催眠药物；瑞芬太尼是一种起效快、镇痛强、代谢快的麻醉性镇痛药物。瑞芬太尼是新型超短效麻醉镇痛药，研究表明其能够通过以下途径发挥降压作用：①通过兴奋外周神经及心血管系统中的u受体而降低MAP和HR；②直接抑制交感-肾上腺素-髓质系统，减少了术中应激时儿茶酚胺的释放；③抑制交感神经，兴奋迷走神经，导致心律减慢；④降低HR和心脏指数；⑤通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张。异丙酚和瑞芬太尼能降低血压，已经得到临床广泛证实。Degoute等[2]临床实验证明异丙酚具有保护心脏的作用，异丙酚有抗脂质过氧化作用，能清除氧自由基，防止钙超载，且异丙酚加强血管内皮细胞释放一氧化氮，扩张动脉，保证心肌的血供，故控制性降压时不会引起心肌缺血。瑞芬太尼在降低血压的同时主要是直接抑制局部微循环，有效减少局部微循环血流，从而减少术中出血量。瑞芬太尼持续输注，既有强效的镇痛作用，达到一定剂量后又能使血压下降，心率减慢，恢复平稳。 　　3尼卡地平与低剂量艾司洛尔联用 　　尼卡地平用于鼻内镜术中控制性降压，可降低脑氧代谢。尼卡地平为第二代短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过钙离子拮抗机制使外周阻力血管扩张而降压。以往研究表明，尼卡地平可以安全地用于全身麻醉患者控制性降压，尼卡地平对脑血管也有特异性扩张作用，通过舒张血管平滑肌，增加脑血流量，对缺血、缺氧的脑组织有保护作用，可防止低血压期和术后血管痉挛造成的脑组织损伤。其静脉给药起效快，1min后血压开始下降，5～10min即可达到满意效果，而且低血压水平维持比较平稳。由于大量末梢细小动脉的扩张，可引起反射性HR增快，但HR增快的程度仍在临床允许的范围之内。作为新型超短效的选择性β1受体阻滞剂，盐酸艾司洛尔具有作用迅速、持续时间短、易逆转、无蓄积等药理学特性，与硝普钠合用可有效拮抗降压引起的反射性心动过速。但是艾司洛尔与尼卡地平组合更加合理，这与尼卡地平能扩张冠状动脉、增加心输出量以抵消β1受体阻