疝外科教学.ppt

⑷腹腔镜下疝修补手术（LIHR） 五、治疗 确诊后及时手术治疗 嵌顿后紧急手术 常用McVay修补法 也可在腹股沟韧带下方修补 腹股沟韧带下方修补法 联系方式 手机 QQ 电子邮箱：cole0007@163.com 疝外科学解读 温州医学院附属乐清人民医院 外三科 包晓都 腹股沟区的解剖 1 无张力修补术的注意事项 2 术后并发症的防治 3 一、腹股沟区的解剖结构 腹股沟区示意图： 髂前上棘 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带 腹股沟区解剖概要 自外向内： 皮肤（skin） 皮下脂肪（ Campers fascia ） 思卡帕筋膜（Scarpas Fascia ） 腹外斜肌及腱膜（External Oblique ） 腹内斜肌（ Internal Oblique ） 腹横肌（ Transversus Abdominus ） 腹横筋膜（Transversalis Fascia） 腹膜前间隙（Pre-Peritoneal Space） 腹膜（Peritoneum） 腹腔（ Intra-Abdominal Cavity ） Posterior View / Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙（从后方看） 腹股沟管解剖结构 直疝三角解剖结构 直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 股管解剖概要 漏斗形间隙，长1-1.5cm 上口——股环 下口——卵圆窝 前——腹股沟韧带 后——耻骨梳韧带（cooper韧带） 内——腔隙韧带（陷窝韧带） 外——股静脉 股环 卵圆窝 腹股沟韧带 耻骨梳韧带 腔隙韧带 股静脉 肌耻骨孔概念 二、无张力疝修补术注意事项 术前准备 术中注意事项 术后并发症的防治 一些细节问题…… 无张力疝修补概念的提出和应用 传统张力手术 (tension operation) 无张力手术 (tension-free operation) 1、术前准备 围手术准备： 一般处理：1）伴有慢性内科疾病的老年患者需对其危险性进行评估；2）存在腹内压增高因素者，术前要给予处理以获得症状缓解和改善 抗生素预防使用：有争议，高危人群使用可减少感染机会，高危因素包括糖尿病、肥胖、高龄、反复呼吸道感染等等 手术方式的选择：从循证医学的角度并没有存在所谓的黄金术式。（两层含义：疝类型多样，修补方式多样；没有足够证据证明何种术式最优） 疝的分型 Ⅰ 疝环缺损≤1.5cm 腹横筋膜有张力 腹股沟管后壁完整 Ⅱ 疝环缺损1.5-3cm 腹横筋膜张力降低 管后壁不完整 Ⅲ 疝环缺损≥3cm 腹横筋膜无张力 管后壁缺损 Ⅳ 复发疝 2、手术的注意事项 手术切口的选择 术中神经的保护 术中精索脂肪瘤的处理 术中滑动疝的处理 术中降入阴囊的疝囊的处理 腹膜前间隙的创建 补片缝合的要点 双侧疝的处理 手术切口的选择：斜行切口，患侧腹股沟韧带终点上2cm处与腹股沟韧带平行，至耻骨上方1cm。（术前先探查标志外环口，切口下方至少到达外环口的体表标志处，切口可以稍小） 术中神经的保护：打开腹外斜肌腱膜的时候要注意髂腹下神经和髂腹股沟神经，位于腹外斜肌的深面，髂腹股沟神经常与精索伴行。如神经在术中的确妨碍手术操作或者放置补片可能致使神经压迫，可予以锐性离断。 精索脂肪瘤的处理：术中打开提睾肌的时候，部分病人可以发现有精索脂肪瘤的存在，尽可能切除。但有时候要注意，脂肪瘤需要和滑动疝的膀胱相鉴别，避免误伤膀胱。 滑动疝的处理：如能术前或者打开疝囊前确认是滑动疝，最安全的做法是不打开疝囊，充分游离疝囊和精索后将疝囊送回腹腔。 降入阴囊的疝囊的处理：对于降入阴囊的疝囊不建议在耻骨结节以下水平进行分离，避免缺血性睾丸炎等并发症。也不建议残留远端阴囊内疝囊留置引流皮管或者引流皮条。 腹膜前间隙的创建：1、过高的结扎疝囊（术后疼痛的原因之一）可能导致腹膜前间隙创建困难，2、创建时使用纱布经内环下填塞进行分离，可以减少血管损伤 补片缝合要点：补片的内侧端缝合固定在耻骨结节的腹直肌前鞘（重叠1-1.5cm），而非耻骨结节骨膜上（术后疼痛的原因之一），补片下缘和腹股沟韧带缝合时要浅而宽，不宜过深，过深易损伤股动脉。尽可能展平补片 双侧疝的处理：国外疝专科医院不建议同时行双侧手术，一侧修补困难或者时间延长时，对侧疝修补术推迟3-4周进行 ⑴ 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） ⑵ 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） ⑶ 三位一体修补术 （ Gilbert