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浅谈肝性脑病发病机制及治疗 　　【摘要】目的：对肝性脑病（HE）的发病机制及治疗方法进行总结和探讨。方法：回顾和分析治疗肝性脑病患者时的临床表现、诊断，查找文献结合临床病例寻找出突出临床表现及有效的治疗措施。结果：探讨HE发病机制，结合HE早期诊断指标，对其治疗效果有积极影响。结论：有效的诊断及治疗措施，对及时发现患者病情转变，改善患者意识障碍，提高临床疗效具有重要意义。 　　【关键词】肝性脑病；发病机制；治疗 　　【中图分类号】R256.4【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-168-02 　　肝性脑病（hepatic encephalopathy， HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征，以意识障碍、行为失常及昏迷为主要临床表现。在肝硬化患者中，显性肝性脑病的发生率约占30%～45%，预后极差。围绕HE发病机制，一般认为是干细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流，学者们也提出了不少假说，但到目前为止，尚没有任何理论可解释肝脏异常、神经紊乱和临床表现间的关联。目前临床所采取的治疗方法的临床效果需要得到进一步证实。本文结合临床及相关文献主要对这两方面内容进行阐述总结。 　　1肝性脑病发病机制 　　1.1氨中毒学说： 该假说认为，氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病。机体内氨过多而肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流仍存在，肠道内的氨未经过肝脏解毒而直接进入血循环，使血氨含量显著增高，高含量的氨透过血脑屏障进入脑组织，故而引起脑功能障碍。 　　临床中通过降血氨的治疗方法治疗肝性脑病效果较明显，也支持了该假说。但上世纪末，有学者对氨中毒假说提出质疑，由于其发现按血氨含量和肝性脑病的严重程度关联性差，现也有专家认为究其原因是因为血氨含量不能等同脑组织氨水平，肝性脑病患者血脑屏障对氨的通透性呈选择性增加，即血氨含量正常，脑组织内氨含量也可能是增高状态。也有文献显示，透过正电子发射体层成像术的研究发现，HE患者脑组织氨代谢率增高时，氨很容易从血液中转移至脑。故取静脉血氨时，受肝、骨骼肌、肾脏和脑及其他客观因素影响，与病情的相关性不如动脉血氨与病情的相关性好。有研究显示，1/3的肝性脑病前驱期的患者，静脉血氨值在正常范围，动脉血氨含量则升高，动脉血氨正常者几乎没有发生肝性脑病，故有学者提出动脉血氨可作为排出肝性脑病的指标之一。高氨血症在肝性脑病发病机制中处于中心地位。 　　1.2γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）假说： GABA是中枢神经系统所特有、最重要的抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入人体循环使血中GABA浓度增高，主要作用于大脑突触后神经元，与GABA受体结合而激活该受体。有试验证实，对肝硬化的动物应用GABA/BZ符合受体介导的药物如地西泮、苯巴比妥可诱导或加重肝性脑病，而应用其拮抗药可减少肝性脑病的发作。 　　1.3 神经递质假说： 上世界60年代末建立的“假性神经递质学说”，因有矛盾，已被修正。有研究发现，肝性脑病患者脑内有许多神经递质异常，尤其谷氨酸神经递质似乎在发病机制中起到了重要作用。因此，毒性物质会引起肝性脑病患者神经递质的改变。但临床应用效果不明显，推测是多种神经递质同时受到影响的结果。 　　1.4 氨基酸代谢不平衡假说： 肝硬化患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，故而进入脑中的芳香族氨基酸增多。该假说认为脑中增多的色氨酸衍生更多的5-羟色胺，是中枢神经某些神经元的抑制性递质，拮抗去甲肾上腺素，可能与昏迷有关。 　　2 HE的治疗 　　目前治疗肝性脑病尚无特效疗法，主要依据其发病机制，采取综合治疗措施。 　　2.1预防和处理HE的诱因： 预防和处理肝性脑病的诱因是防治肝性脑病的重点。及时控制上消化道出血及感染、及早纠正水、电解质和酸碱平衡失调、预防便秘、避免快速和大量利尿排钾和排放腹水。这些诱因除了可以引起肝功能恶化外，还会引起血氨含量的增高。此外，HE的患者有严重肝病，药物在体内代谢减缓、半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠等药物，可出现嗜睡、甚至昏迷，当患者出现肝性脑病前驱症状时，禁用吗啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥类。 　　2.2减少肠道内毒素的生成和吸收： 原则上开始数日禁止或限制蛋白质的摄入，以减少氨的来源。但大多数肝硬化患者存在营养不良，若长时间限制蛋白质摄入会加重营养不良的严重程度，负氮平衡失调反而会使血氨含量升高。为这类患者补充营养的最好方法是鼻饲或者肠外营养。大量输入葡萄糖时，需警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。慢性肝性脑病患者无禁食必要。蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg?d），植物蛋白