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全直肠系膜切除术保肛治疗低位直肠癌体会 　　【关键词】 低位直肠癌；全直肠系膜切除术；保肛 　　文章编号：1003-1383（2013）01-0097-03 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：B 　　直肠癌是乙状结肠和直肠交接部到齿状线之间的恶性肿瘤，而距离齿状线5 cm以下的低位直肠癌所占比例高达60%～75%。随着我们对盆腔、直肠局部解剖学认识的深入以及医疗器械的发展和手术技术的进步，全直肠系膜切除术已经成为直肠癌手术的金标准，低位甚至是超低位直肠癌保肛手术开展越来越多，其成功率和安全性也逐渐得到认可。我们2009年8月～2012年5月共收治直肠癌患者73例，其中低位直肠癌45例，采用全直肠系膜切除术行低位直肠癌保肛手术26例，现进行回顾性分析，报告如下。 　　资料与方法 1.一般资料 本组26例患者，男17例，女9例，年龄33～75岁，平均48.6岁。所有病例术前均经电子结肠镜检查、组织病理学活检明确诊断，并经CT增强扫描未见邻近组织器官受侵，B超未见腹腔转移病灶。术毕常规检查标本，肿瘤下缘距肛门5 cm以内者7例，5～8 cm 者19例。大体分型：溃疡型17例，肿块型7例，浸润型2例。癌肿浸润肠壁1/2圈以上者8例，浸润肠壁1/2圈以下者18例。术后组织病理学分类：高分化腺癌3例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2 例，印戒细胞癌1例。根据改良Dukes分期： A期3例，B期15例，C期8例。 　　2.手术方法 采用Heald全直肠系膜切除术原则：开腹后使用切口牵开固定器保护切口， 常规探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、有无外侵与毗邻关系等情况。决定手术切除后，严格按无瘤操作技术，使用鞋带结扎法结扎癌肿近侧肠腔，在距离主动脉和脾静脉1 cm处离断、结扎肠系膜下血管，清扫血管周围淋巴脂肪组织，打开后腹膜辨清左侧输尿管位置，直视下用电刀沿盆腔筋膜的脏层与壁层之间的疏松结缔组织游离直肠四壁，直肠后壁游离至尾骨尖以外，侧方在直肠系膜和盆腔自主神经丛之间锐性分离，保持盆脏筋膜完好，以电灼离断侧韧带，注意尽量靠近韧带根部锐性分离，见到直肠中动脉可电凝止血，尽量避免钳夹结扎，后方沿骶前筋膜进行，电凝处理细小血管，在第3骶椎平面之下，???断直肠骶骨筋膜，暴露骶前间隙后锐性解剖至尾骨尖，前方在Douglas窝前1 cm处打开盆底腹膜，于Denonvilliers筋膜前面锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部，将直肠周围组织松解后，直肠及其系膜完全游离，距癌肿下缘下方2 cm以外上荷包钳后离断直肠，残端穿入荷包线后备用，其中5例因病灶太低放置荷包钳困难，于癌肿上缘上方约6～8 cm处用直线型切割吻合器切断，将标本自肛门拉出后再使用直线型切割吻合器于癌肿下缘下方2 cm切断，残端复位备用。移去肿瘤标本后，使用一次性管型消化道吻合器，将结肠近端与远端直肠行端端吻合，如吻合口张力较大，给予游离结肠脾曲处理。术毕常规用温蒸馏水冲洗术野，均经肛门内充气检查未见漏气，放置盆腔引流管，常规修补盆底。 　　结 果 本组病例全部实行直肠前切除吻合保肛手术，出血量平均80 ml（50～220 ml）。术后病理学检查上下切缘均无癌残留。术中损伤阴道后壁1例，予以可吸收线缝合后痊愈。术后发生吻合口瘘3例（11.5 %），其中1例瘘口小，腹腔污染轻，给予盆腔冲洗、瘘口修补和横结肠造口后愈合，3个月后再行关口术；另2例因瘘口大，局部坏死，给予行永久性造瘘后康复。大便失禁2例（7.69%），20～50次/天，经服用止泻药和加强提肛训练后逐渐好转，半年后大便少于5次/天。肛门狭窄1例（3.85%），经反复扩肛后好转。所有病例未出现输尿管、膀胱损伤，无骶前大出血和手术死亡。术后常规根据病理分期 　　分析，给予病人行适当的放化疗辅助处理，以减少或延缓术后复发和转移，提高治疗效果。 　　讨 论 直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，患者行直肠癌根治术后总的5年生存率在60%左右。对于低位直肠癌病人，常因害怕永久性结肠造瘘和丧失性功能等因素而拒绝手术治疗，失去最佳治疗时机，因而低位直肠癌的保肛手术及术后局部复发问题备受关注，医护人员应对病人术后的生活质量和排尿功能、性功能等情况进行充分考虑。鲁晓楠[1]报道52例病人五年生存率为72%，局部再发率为17.3%，充分说明低位直肠癌保肛手术的有效性和可行性。本组病人因手术时间不长，无法统计远期疗效。Heald等[2]发现多数直肠癌未侵入淋巴组织时直肠系膜内已有癌巢的存在。过去因不了解骨盆筋膜的脏层与壁层之间存在间隙，传统的直肠癌根治术在手术中为防止骶前大出血，常在远离骶前钝性分离，这种操作多在直肠系膜内进行，导致直肠系膜切除不完全，系膜内肿瘤细胞容易残留、种植、播散，也是直肠癌术后